特重度顱腦損傷的綜合治療體會(huì)

袁 宇 河北大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河北省保定市 071000

重度顱腦損傷發(fā)病率較高，病情危重，并發(fā)癥復(fù)雜，治療困難，處理不妥當(dāng)，致死率及致殘率較高。現(xiàn)收集我院重度顱腦損傷患者107例，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)及總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組107例患者中，男76例，女31例；年齡16～77歲，平均年齡（37.3±3.1）歲。損傷原因：墜落傷22例，車禍傷60例，鈍器傷9例，平地跌仆傷16例；手術(shù)89例，保守治療18例。收住院時(shí)91例患者GCS（格拉斯哥昏迷評(píng)分）評(píng)分≤8分，16例GCS評(píng)分＞8分，但入院后患者意識(shí)障礙程度逐漸加重。77例患者瞳孔直徑和（或）形狀發(fā)生變化，其中57例患者單側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射不能引出；20例患者雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失。43例患者出現(xiàn)偏癱，37例患者表現(xiàn)肌張力增高，12例患者表現(xiàn)為去腦強(qiáng)直，外傷性癲癇發(fā)作5例。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn) 患者均行頭顱CT檢查確診，根據(jù)患者病情變化及時(shí)復(fù)查CT。患者頭顱CT表現(xiàn)為彌漫性腦水腫12例，大腦腦挫裂傷75例，腦內(nèi)血腫45例，硬膜外血腫31例，硬膜下血腫29例，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血83例，小腦腦挫裂傷15例，丘腦下部損傷17例，腦干損傷12例。合并胸外傷36例，合并四肢骨折47例，合并椎體骨折21例，合并腹部閉合傷11例。

2 治療方法

重度顱腦損傷患者收入院后均入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房，監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)、瞳孔的變化，隨時(shí)對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，明確手術(shù)指征后，89例患者給予急癥開顱手術(shù)。治療中注意糾正低血氧狀態(tài)，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開。藥物治療腦原發(fā)傷和防治繼發(fā)腦損傷，積極治療合并傷，防治多系統(tǒng)并發(fā)癥，加強(qiáng)早期腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持。給予脫水降顱壓、改善腦組織微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞、清除自由基等治療。

3 結(jié)果

隨訪患者6～12個(gè)月，根據(jù)Glasgow Outcome Scale格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS評(píng)分）評(píng)價(jià)治療效果。本組患者中，良好6例，中殘17例，重殘44例，植物生存19例，死亡21例。

4 討論

重型顱腦損傷作為神經(jīng)外科的常見病及多發(fā)病，因造成創(chuàng)傷的機(jī)制、外力作用部位、受傷程度、患者身體素質(zhì)等諸多情況的差異，中樞性神經(jīng)器官的顱腦損傷后，具有后果的嚴(yán)重性及復(fù)雜性。在救治過程中，如何最大限度地提高生存率及降低致殘率等問題，仍然是神經(jīng)外科需要重點(diǎn)探討的課題。

在重度顱腦損傷患者治療中重中之重是降低顱內(nèi)壓。在重癥監(jiān)護(hù)病房中，密切觀察患者病情變化，注意生命體征及意識(shí)、瞳孔的變化，及時(shí)復(fù)查頭顱CT。降低顱內(nèi)壓的藥物可甘露醇－利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，同時(shí)應(yīng)注意脫水劑要根據(jù)顱內(nèi)壓的實(shí)際情況確定療程，減量不應(yīng)過早、過快，否則顱內(nèi)壓反彈，病情難以控制。動(dòng)態(tài)觀察CT變化，注意觀察顱內(nèi)出血的體積、腦挫裂傷范圍、中線的偏移情況、腦室及腦池的變化，必要時(shí)可提前備皮，一旦手術(shù)指征明確，隨時(shí)準(zhǔn)備開臺(tái)手術(shù)。手術(shù)中常用外科大骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中骨瓣應(yīng)足夠大，骨窗足夠低，血腫清除要徹底，但對(duì)損傷腦組織的清除態(tài)度要審慎，做到充分減壓的同時(shí)對(duì)腦組織的手術(shù)創(chuàng)傷減到最低，降低患者的致殘率。為預(yù)防手術(shù)減壓骨窗緣可能對(duì)腦組織的嵌頓，硬腦膜要進(jìn)行減張縫合，同時(shí)可以減輕或避免骨板對(duì)腦組織的粘連。

重度顱腦創(chuàng)傷患者的綜合治療中，要重視提高腦灌注及防止腦缺血，做到這些要依靠正常生理環(huán)境的維持，積極治療低血氧、缺氧、發(fā)熱，改善重度顱腦損傷的預(yù)后。顱腦損傷后腦血管正常的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能被破壞后，患者對(duì)低血壓的耐受能力急劇降低，治療中應(yīng)用晶體液、膠體液、血漿及血管活性藥物對(duì)顱腦損傷合并血壓低的患者進(jìn)行干預(yù)，維持腦組織足夠腦灌注壓。但應(yīng)注意對(duì)于收縮血壓低于90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）的休克患者，脫水藥物慎用。注意糾正低血氧狀態(tài)，通暢氣道，必要時(shí)行氣管切開，并行有效的機(jī)械通氣，從而減低由于血氧低增加的顱腦損傷后患者的致殘率及死亡率。重度顱腦損傷患者內(nèi)分泌紊亂、高熱、交感神經(jīng)興奮、腦內(nèi)有害因子釋放等情況使患者處于高分解代謝狀況下，應(yīng)注意腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，同時(shí)根據(jù)患者的胃酸情況給予抑酸藥物。大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)、海馬及杏仁核的損傷最常發(fā)生癲癇，當(dāng)該部位發(fā)生損傷時(shí)，可應(yīng)用抗癲癇藥物預(yù)防癲癇的發(fā)生。在護(hù)理中注意呼吸道管理，加強(qiáng)下肢的有效活動(dòng)，防止呼吸道感染及下肢靜脈血栓等常見并發(fā)癥的發(fā)生。

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