交感神經活性增高型高血壓患者的用藥分析

榮春蕾，韓勇，陳文，徐秋梅，陳東生

(1.河南中醫學院第一附屬醫院藥學部，鄭州 450000;2.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院衛生部臨床藥師培訓基地，武漢 430022)

內在和(或)外在因素導致的交感神經系統過度激活是導致原發性高血壓患者血壓升高的重要機制之一，引起血壓升高的另一機制是腎素-血管緊張肽-醛甾酮系統(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)的激活，二者互為因果，但交感神經興奮性的增高往往發生于RAAS被激活之前[1-2]。β受體阻斷藥不僅可以對抗交感神經系統的過度激活、抑制過度的神經激素和RAAS的激活，發揮降壓作用，同時還通過降低交感神經張力而預防兒茶酚胺的心臟毒性作用，發揮全面的心血管保護作用。筆者通過1例典型交感神經活性增高型高血壓病例的治療過程，分析β受體阻斷藥獨特的降壓作用及不同β受體阻斷藥之間的區別。

1 病例介紹

患者，男，40歲。因間斷頭痛8年于2012年9月16日入院。8年前患者突發頭痛，部位在額顳及后枕部，為頭部緊箍樣脹痛，伴嘔吐，當時測血壓高達130/106 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，無胸悶胸痛，無偏身肢體無力，無血尿，無視物不清。患者平素工作緊張，心理壓力大，極少運動，間斷口服纈沙坦膠囊降血壓，服藥期間頭痛癥狀緩解不明顯，血壓控制欠佳。患者2009年患胃潰瘍，已治愈;2012年行鼻中隔偏曲矯正術。有10余年大量吸煙史(每天40支);母親患有原發性高血壓;否認食物藥物過敏史。

入院體檢:體溫36.0℃，脈搏72次·min－1，呼吸率18次·min－1，血壓 120/96 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率72次·min－1，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。

實驗室檢查:血常規，尿常規，大便常規+隱血(－);甲狀腺功能5項，肝腎功能，血糖血脂，心肌酶+TnI(－);凝血4項(－);腫瘤標記物全套(－);兒茶酚胺 4.80nmol·L－1(正常參考范圍 2.09 ～3.91)，去甲腎上腺素2.46nmol·L－1(正常參考范圍1.24～2.3);腎素活性 13213 pmol·L－1·h－1(普食臥位 42～658)，血管緊張肽Ⅱ83.92 pmol·L－1(普食臥位38.4 ±11.5)。

輔助檢查:心電圖提示竇性心律，正常心電圖。Holter提示:竇性心律，心率53～121次·min－1，平均心率73次·min－1，室性期前收縮1個，室上性期前收縮6個，ST-T無明顯動態變化。心臟彩超示:LA 3.7 cm，余心臟無結構及運動異常。顱腦CT平掃提示:腦實質內未見明顯異常密度影。入院診斷:原發性高血壓2級。

2 診斷及治療經過

本例是交感神經活性增高型高血壓患者，目前雖無直接指標判斷患者是否為交感神經活性增高型高血壓，但仍有一些事實可作為間接依據，包括:心率、工作緊張、生活節奏快、心理壓力大、運動少、吸煙等[3]。本例患者除工作緊張、心理壓力大、極少運動，還有長期大量吸煙史，均可作為交感神經活性增高型高血壓的間接依據。另有研究表明，中青年患者多表現為交感神經活性增高型高血壓[4]，而循環中兒茶酚胺、去甲腎上腺素、腎素及血管緊張肽的水平可以部分反映交感神經的活性;此外，患者血漿腎素活性水平＞2.00 ng·mL－1·h－1為高腎素型[5]，高腎素活性提示該患者RAAS系統激活，由于RAAS系統和交感神經系統的激活互為因果，也是引起交感張力增高的重要原因之一[6]，所以高腎素活性可以反射性的增強交感神經活性。本例患者是1例40歲中青年患者，血漿兒茶酚胺、去甲腎上腺素較正常水平均有所上升，血管緊張肽Ⅱ達到正常水平的2倍，血漿腎素活性則遠遠超過正常水平，所有指標均提示患者存在交感神經功能亢進。

患者入院后積極進行相關檢查，排除顱內出血、顱內腫瘤及鼻竇疾病等可能引起頭痛的疾病，最后考慮其頭痛與高血壓有關。入院第2天患者仍訴頭痛，血壓130/90 mmHg，心率68次·min－1，醫師向藥師咨詢用藥意見，藥師考慮到該患者既往服用血管緊張肽受體拮抗藥(angiotensin receptor blocker，ARB)降壓效果不佳，建議選用β受體阻斷藥，醫師采納藥師建議，給予患者美托洛爾緩釋片47.5 mg，qd，po。入院第3天，患者訴頭痛有所緩解，血壓120/90 mmHg，心率66次·min－1。入院第4天，患者訴頭痛明顯好轉，但夜間出現多夢，醒后不易入睡，血壓120/80 mmHg，心率66次·min－1，藥師認為患者服用美托洛爾后出現不良反應，建議醫師停用美托洛爾，改用比索洛爾，醫師采納藥師建議，給予患者比索洛爾5 mg，po，qd。入院第5天，患者未訴頭痛，仍有夜間多夢現象，血壓116/78 mmHg，心率62次·min－1。入院第6天，患者未訴頭痛，夜間多夢現象較前明顯好轉，血壓120/70 mmHg，心率64 次·min－1，遂帶藥出院。1 周后，電話隨訪，患者訴血壓在110～120/70～80 mmHg之間波動，未出現頭痛、多夢、醒后不易入睡等癥狀。

3 討論

3.1 β受體阻斷藥獨特的降壓作用 與ARB藥物比較，β受體阻斷藥有一個主要的作用，降低交感神經的活性[7];分子生物學研究表明，β受體阻斷藥通過抑制中樞交感神經系統，調節腎素的表達和分泌[8-9]，使血漿腎素濃度下降。本例患者曾服用纈沙坦膠囊控制血壓，但療效不佳，頭痛癥狀也未見緩解，入院后服用β受體阻斷藥后效果顯著，應與其降低交感神經活性相關。另有研究顯示，高腎素水平患者較正常腎素水平患者對β受體阻斷藥具有更好的降壓反應，且初始腎素水平與β受體阻斷藥治療反應性相關[10]。患者血漿腎素活性水平高，僅服用美托洛爾緩釋片1 d后，血壓就得到控制，頭痛也有所緩解，與上述研究結果一致。

3.2 β受體阻斷藥的不良反應及對策 β受體阻斷藥產生的中樞神經系統不良反應與其溶解性有關，脂溶性β受體阻斷藥美托洛爾，易于透過血-腦屏障，在腦脊液中的含量比水溶性的阿替洛爾高20倍，所以脂溶性β受體阻斷藥在發揮對中樞交感神經系統抑制作用的同時易產生多夢、幻覺、失眠以及抑郁等中樞神經系統的不良反應。

本例患者有間斷頭痛的癥狀，需要β受體阻斷藥發揮阻斷中樞交感神經系統的作用，但患者服用脂溶性β受體阻斷藥美托洛爾后又出現中樞神經系統的不良反應，鑒于此種情況，藥師建議選用比索洛爾。比索洛爾為水脂雙溶性的β受體阻斷藥，同時兼有脂溶性和水溶性的優點，具有優良的藥動學特性[11]，既維持在中樞神經系統的藥理作用，又減少中樞神經系統的不良反應。患者改用比索洛爾后，住院期間未出現頭痛，多夢、醒后不易入睡等癥狀也逐漸緩解。電話隨訪時，患者訴血壓在110～120/70～80 mmHg之間波動，未出現頭痛、多夢、醒后不易入睡等癥狀，證明水脂雙溶性的β受體阻斷藥較脂溶性β受體阻斷藥在減少中樞神經系統不良反應方面的優勢。

3.3 用藥教育 患者在服用β受體阻斷藥時，每天應于晨起安靜時測量心率、血壓，同時關注是否出現乏力、運動耐量低、四肢冰冷、多夢、失眠等癥狀。由于患者要長期服藥，在這一過程中，不能突然停藥，因為突然停藥，可能出現“反跳現象”，包括產生高血壓、快速心律失常、心絞痛加劇，甚至發生心肌梗死[12]。

在日常工作中，臨床藥師除了利用自身的專業優勢，協助醫師提高臨床藥物治療的安全性和有效性外，還應運用高水平的與患者交流溝通技巧[13]，提高患者的依從性和自我管理效能，促進藥學服務，從而使患者獲得優良的醫療服務。

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