較早孕周胎膜早破的原因分析以及處理

王 琳 四川省成都市錦江區(qū)婦幼保健院 610016

胎膜早破是指絨毛膜及羊膜破裂，是臨床常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)病率較高，對(duì)母嬰危害性大，占分娩總數(shù)的2.7%～17.8%［1］。胎膜早破是早產(chǎn)及圍生兒死亡的常見(jiàn)原因之一。因此，預(yù)防早產(chǎn)、恰當(dāng)處理早產(chǎn)及早產(chǎn)兒胎膜早破（PPROM），成為減少圍生兒死亡的關(guān)鍵。現(xiàn)將我院近年來(lái)收治的42例孕35周前發(fā)生胎膜早破的孕婦臨床資料進(jìn)行綜合性分析，并總結(jié)較早孕周發(fā)生胎膜早破的處理方法。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

收集我院產(chǎn)科2008年1月－2013年5月收治的孕產(chǎn)婦3 925例，其中孕28～35周診斷為胎膜早破者42例。破膜孕周：孕28周1例、孕29周2例、孕30周1例、孕31周3例、孕32周6例、孕33周8例、孕34周12例、孕35周9例。所有孕周均根據(jù)停經(jīng)史、早孕檢查、宮高、腹圍測(cè)定及B型超聲測(cè)定胎兒各徑線估計(jì)所得。

2 胎膜早破的原因及分析

發(fā)生PPROM的因素：感染15例（35.7%），胎位異常6例（14.3%），雙胎妊娠5例（11.9%），妊娠高血壓綜合征6例（14.3%），胎盤位置異常3例（7.1%），羊水過(guò)多2例（4.8%），外傷1例（2.4%），原因不明4例（9.5%）。

2.1 感染［1］妊娠期存在于宮頸及陰道穹窿部位的各類病毒，如梅毒、弓形蟲、衣原體或支原體等均與胎膜早破有關(guān)。另外，在細(xì)菌的作用下，可以誘導(dǎo)產(chǎn)生前列腺素的磷脂酶Ⅱ增加。細(xì)菌的內(nèi)毒素也可誘導(dǎo)產(chǎn)生前列腺素的能力，局部前列腺素的增加，可引起子宮收縮，導(dǎo)致宮內(nèi)壓力增加，為胎膜早破創(chuàng)造了條件。胎膜暴露于陰道細(xì)菌之中，加之胎先露的壓迫作用，使羊膜腔遠(yuǎn)端的羊膜淤血、水腫、羊膜通透性增加，病原菌侵蝕羊膜，引起羊膜炎。

2.2 胎位異常 頭盆不稱，影響胎頭入盆，造成羊膜腔壓力不均勻，使先露的銜接部位與骨盆壁留有間隙，宮縮時(shí)羊水經(jīng)過(guò)這些間隙進(jìn)入前羊水囊，壓力驟升，宮頸口處胎膜破裂。

2.3 子宮腔內(nèi)壓力異常 羊膜腔內(nèi)容物的增加如雙胎及多胎、羊水過(guò)多，都可造成羊膜腔內(nèi)壓力急速增加，覆蓋于宮頸內(nèi)口以上的胎膜自然成為薄弱帶易形成胎膜早破。

2.4 既往流產(chǎn)史 既往產(chǎn)傷、先天性宮頸局部組織薄弱，使宮頸內(nèi)口擴(kuò)約功能破壞而致宮頸內(nèi)口松弛。

3 處理原則

未足月胎膜早破（PPROM）是指胎膜在妊娠不足37周未臨產(chǎn)前發(fā)生自然破裂，是一種臨床較為常見(jiàn)的產(chǎn)科疾病。胎膜早破一旦發(fā)生，即不可逆轉(zhuǎn)，會(huì)直接導(dǎo)致羊水減少、宮內(nèi)感染和早產(chǎn)等，由于孕周小合并早產(chǎn)，患兒的器官發(fā)育不夠成熟，其生存能力降低，圍生兒發(fā)病率和病死率比較高。對(duì)未足月胎膜早破患者及早做出診斷，并給予相應(yīng)處理才能獲得良好的妊娠結(jié)局。應(yīng)積極尋找PPROM誘因發(fā)現(xiàn)高危因素，加強(qiáng)孕期保健，重視衛(wèi)生指導(dǎo)，避免重體力勞動(dòng)，防止腹部外傷和胎位異常，積極治療妊高征等可以減少PPROM的發(fā)生，降低母嬰并發(fā)癥。

在胎膜早破的處理中，主要應(yīng)根據(jù)不同孕周及有無(wú)繼發(fā)感染而定，采取不相同的處理方案。臨床上對(duì)孕周較早的胎膜早破患者，處理比較棘手。由于孕周小、胎兒發(fā)育不成熟，需要較長(zhǎng)時(shí)間的保胎治療以延長(zhǎng)妊娠期，在等待期間促進(jìn)胎肺成熟；若不予保胎娩出的胎兒發(fā)育不成熟，常難以存活。因此，預(yù)防胎膜早破就顯得十分重要［2］。應(yīng)按時(shí)進(jìn)行產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)和治療陰道炎等感染性疾病，糾正胎位異常等以防胎膜早破。一旦發(fā)生胎膜早破的征象，應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間促胎肺成熟，以達(dá)到良好的妊娠結(jié)局。

本文中收集的孕婦資料均為孕28～35周發(fā)生胎膜早破，本文對(duì)孕周較小發(fā)生胎膜早破的孕婦均采取期待治療［3］。其中，33～36孕周29例，28～32孕周13例。具體治療方案如下：（1）對(duì)于≥35孕周胎膜早破者多不必保胎，可令其自然臨產(chǎn)、分娩，若破膜后12～24h未自然臨產(chǎn)者，應(yīng)以引產(chǎn)分娩為宜，如宮頸不成熟，盡快促其成熟，可應(yīng)用前列腺素E。有繼發(fā)感染可能者尤應(yīng)盡快干預(yù)終止妊娠。（2）對(duì)于33～35孕周胎膜早破者，此時(shí)胎兒存活的機(jī)會(huì)較大，應(yīng)予以保胎治療，無(wú)胎肺成熟指征者應(yīng)給予地塞米松促進(jìn)胎肺成熟，并給予抗生素預(yù)防感染，不僅能降低感染的發(fā)生率，還有利于延長(zhǎng)孕周。期待療法期間注意監(jiān)測(cè)體溫。在證實(shí)胎肺成熟后，也可給予終止妊娠，尤其是孕34周以上者，由于母嬰結(jié)局有顯著的改善，需要盡早給予終止妊娠，可根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇剖宮產(chǎn)分娩與陰道分娩。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)外陰清潔，密切觀察體溫、血象等改變，一旦發(fā)現(xiàn)有感染跡象時(shí)，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。（3）對(duì)于28～32孕周發(fā)生胎膜早破者，雖然盡可能延長(zhǎng)孕期并不能降低圍生兒死亡率，但能降低新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率，因此，此期應(yīng)以保守治療為主，給予硫酸鎂等宮縮抑制劑抑制宮縮以延長(zhǎng)孕周，必要時(shí)給予糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟；同時(shí)注意給予抗生素預(yù)防感染，密切監(jiān)護(hù)胎兒情況，延長(zhǎng)潛伏期，以減少新生兒的發(fā)病率，使新生兒存活率升高，并改善圍生兒預(yù)后。

總之，較小孕周胎膜早破患者往往由多種因素引起，包括感染、多次妊娠雙胎、陰道炎、胎位異常、妊娠高血壓綜合征等。對(duì)于未足月胎膜早破的病例，如孕周較小，則新生兒的并發(fā)癥和死亡率將增加。因此，在臨床治療中，應(yīng)根據(jù)胎膜早破發(fā)生的不同孕周及有無(wú)繼發(fā)感染而定，全面分析利弊，合理治療，以提高胎兒的存活率及新生兒的生存質(zhì)量。

［1］宋玉紅，佟淑芹.胎膜早破110例的原因分析與臨床處理〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥應(yīng)用，2009，3（11）：83－84.

［2］黃偉燕.妊娠晚期胎膜早破并發(fā)感染對(duì)母嬰的影響〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（30）：146－147.

［3］李紅瑜.未足月胎膜早破不同孕周的處理方式及對(duì)母兒結(jié)局的影響分析〔J〕.中外醫(yī)療，2012，13：35－36.