圍生育期最佳營養

崔宇潔 董 瑞 王書霞

天津市濱海新區大港婦女兒童保健中心 300270

圍生育期是育齡婦女的特殊的時期，由于妊娠的負荷使身體經歷一系列復雜的生理調整過程，明顯增加了身體的消耗并最終影響了母體各種營養素的需要量。孕期營養素需求的變化，更多地表現為產能營養素和非產能營養素之間的配比需求差異以及圍生育期婦女個體營養差異而產生的不同需求，在孕中晚期，常規的建議能量需求在孕前水平上增加10%～20%，而某些營養素的需求如鈣、鐵、鋅、碘等在孕中晚期需求在孕前水平增加30%～50%［1］。孕早期營養狀況對胚胎早期的分化進程至關重要，但此時孕婦的營養狀況更多地依賴于孕前營養積累和生理調整，孕中晚期母體的營養作用表現為現行營養素的積累和母體與胚胎之間產生適應性的雙向調節。

1 妊娠期營養需求變化

對母親來講，孕前及孕期的充足營養，能確保擁有一個健康的、伴隨較少妊娠合并癥的孕期，從而生育一個健康結實的寶寶。一個孕婦平均孕期體重增加12.5kg，孕育出一個平均體重3.2kg的新生兒，因此孕期增加能量攝入是必不可少的，孕中晚期需增加熱能攝入350～500kcal／d（約合孕前能量需求的10%～20%），哺乳期每天需增加熱能800kcal／d［2，3］。孕期需要更多的優質蛋白和更多的維生素、礦物質。平均孕晚期需要增加優質蛋白15～25g／d。到孕晚期，也需要額外攝入更多的鐵、鈣、鋅、鉀、鈉、鎂等礦物質和多種維生素［4］。

2 我國孕期婦女營養與健康狀況

根據2002年中國居民營養與健康狀況調查顯示［5］，18～44歲女性營養不良率7.7%，城市高于農村（主要問題超重與肥胖），貧血患病率6.7%，農村略高于城市。維生素A邊緣性缺乏，高血壓和糖尿病患病率分別為6.7%和1.1%，糖尿病城市為農村的2倍。孕婦每天能量攝入人均超過RNI，蛋白質攝入基本平衡（孕中晚期達到RNI的86%～92%），微量元素攝入不足是突出問題：孕中晚期維生素A達到推薦量的53%和55.5%，維生素B1、維生素B2達到的RNI的70%和50%，鈣攝入量僅達到RNI的32%～40%，孕中晚期鐵的攝入量分別達到RNI的93.2%和73.6%，鋅攝入量達到RNI的60%～70%。因此圍孕期婦女營養狀況應予足夠重視。

3 圍生育期營養指導與最佳營養原則

3.1 應該遵循平衡膳食原則 平衡膳食是指膳食中所含營養素種類齊全、數量充足、比例適當，所提供的各種營養素滿足機體的需要而不過量，平衡膳食必須有多種食物構成，中國營養學會婦幼分會于2007年在《中國居民膳食指南》的基礎上根據圍孕期的生理需求制定了孕前期、孕早期、孕中期和孕末期、哺乳期平衡膳食寶塔，用于不同生育周期的婦女膳食指南［1］。膳食指南的制定，充分考慮了能量需求，三大產能營養素的比例分配以及微量營養素的攝入 。孕前期婦女應增加葉酸和鐵的攝入，保證碘攝入；孕早期婦女在保證葉酸攝入同時注意攝入富含碳水化合物的食物；孕中晚期婦女注意增加優質蛋白的攝入和鐵的攝入，適當運動，保持適宜體重增長；哺乳期婦女在上述基礎上增加奶的攝入和富含湯水類的食物攝入，所有圍孕期婦女均應戒煙限酒。平衡膳食需要從孕前開始并貫穿整個孕期。

3.2 圍生育期最佳營養與個體化的營養規劃 最佳營養是指健康及適宜的體重和營養素的全面均衡。要達到最佳營養并進行個性化的營養指導，需要在膳食調查與營養分析的基礎上，根據個體化需要量及攝入量，確定個體營養的缺余狀態，進行營養的個體化定量，從而調整相應的膳食攝入量，實施個體化膳食干預。因此，在充分考慮到圍孕期婦女的個體差異并有針對性地進行營養優化指導，以期達到最佳營養。最佳營養需要充分考慮以下幾點：

3.2.1 孕前營養狀況。我國孕齡婦女的總體營養不良率8.0%，農村高于城市且營養不良隨年齡增加而減少，25歲左右的女性營養不良率9.4%，超重和肥胖率17.4%，后者隨年齡增加而發生率增高，1／4以上的育齡婦女罹患貧血［5］。因此，營養調整應從孕前開始，包括合理控制體重和微量營養素的補充（如葉酸等），同時注意避免孕前暴露于反營養物質如鉛、汞、鎘等。一旦懷孕，應充分考慮孕婦孕前的營養狀況，有針對性地進行孕期營養方案的制定。

3.2.2 年齡。育齡婦女隨年齡增長，肥胖和超重的比例在增高［5］，微量元素的缺乏更為普遍，如攝入的維生素A、視黃醇和維生素E明顯減少。卵子發育及胚胎發育的內環境將變得較為不利。選擇最佳的生育年齡是一個明智的選擇，且任何生育年齡的妊娠營養指導都應該考慮年齡的影響。

3.2.3 家庭經濟水平和孕婦文化程度。營養受家庭經濟的影響，營養狀況與孕婦受教育程度的關系研究不多，但調查研究顯示我國文盲孕婦和大專以上孕婦孕期貧血率較低（16.4%）［5］，初中文化水平孕婦患孕期貧血的比例最高。孕期產檢的次數與文化程度呈正相關，間接說明孕期保健意識與文化水平呈正相關性。

3.2.4 生活地域的影響。中國北方地區的孕產婦較南方地區更少攝入綠色蔬菜，可能會造成葉酸等缺乏。資料顯示［5］，大城市孕婦各期的平均血紅蛋白水平均低于中小城市，城鄉比較，僅城市早期的血紅蛋白水平低于農村，但中期與晚期的水平則均高于農村，這與城市婦女孕期服用營養素補充劑的比例高和孕期保健優于農村有密切關系。孕早期城市孕婦中發生腓腸肌痙攣的比例高于農村，城市和農村孕婦鈣劑補充率沒有差異，孕中晚期城市孕婦補鈣高于農村，而腓腸肌痙攣的發生率農村高于城市，這與城市孕婦更注重補鈣有關。由于膳食習慣改變較為明顯，城市妊娠期糖尿病的發病率高于農村（城市0.8%，農村0.4%），城鄉間差異顯著。

4 孕期能量攝入的問題爭論

孕婦孕期是否必須增加能量攝入問題一直困擾著人們。由于孕婦孕期體重增加的不確定性、孕婦本身的脂肪沉積和體力活動的改變等，孕婦孕期應該如何飲食，攝入多少能量至今存有爭議［6］。與非孕期相比，婦女孕期是否需要攝入額外的能量來應對母體和胎兒組織的能量儲存以及由基礎代謝增加引起的能量消耗的增多。大多數的文獻研究顯示［7］，孕期的代謝反應較非孕期發生了巨大的變化，因此認為孕婦應在非孕期的基礎上攝入額外的能量來維持孕期特殊的能量需求。孕期總需要量增加，包括提供胎兒生長，胎盤、母體組織的增長，蛋白質、脂肪的貯存以及增加代謝所需要的能量。同時在70年代，英國的Hytten和leitch對3 800名初產婦進行了研究，發現在對其能量和體重并不嚴格限制的情況下獲得了較好的妊娠結局；尤其是當孕期體重增加12.5kg時，胎兒的出生體重最合適、存活率最高［8］。美國研究顯示，孕婦分娩正常出生體重的嬰兒，其孕期總增重水平為10～15kg［9］；日本研究表明，日本婦女孕期增重水平平均為11.2kg［10］；而發展中國家菲律賓的婦女孕期增重平均僅為8.4kg［11］。

5 有關孕期使用營養補充劑的爭論

由于中國育齡婦女的微量元素缺乏或邊緣性缺乏的發生率還較高，更多的專業人員開始宣傳營養不良的危害，人們的營養意識也在不斷的增強，越來越多的孕婦攝入營養補充劑，以期改善營養缺乏的情況［12］。有資料顯示孕婦在注意飲食同時可適當補充營養補充劑，增加免疫功能和抗氧化能力，降低出生缺陷［13］。國外也有圍產期多種維生素和多種礦物質的補充可以降低先兆子癇的危險，降低早產、腭裂和其他胎兒畸形的風險的相關報道［14～17］。研究表明，聯合補充鈣、鐵、鋅，使其達到或接近參考攝入量標準，是改善孕婦營養狀況的最佳方式［18］。曾果［19］等人的一項研究表明：營養補充劑的應用情況，孕期使用營養補充劑者111名，占79.3%，孕婦使用營養補充劑的原因，醫生建議占65名（58.6%），本研究顯示醫生在營養補充劑的應用中起著關鍵作用，提高醫生對營養補充劑的正確認識十分重要，同時積極開展對各類營養補充劑的適應證、最佳使用時間和劑量等臨床研究也是當前亟待解決的問題。但也有研究結果顯示，當孕婦未發生營養不良時，改變其孕期原有的營養水平，如攝入營養添加物，對其胎兒可能不僅無益反而存在風險；而改善其孕前的膳食情況應引起人們更多的注意［20］。脂溶性維生素和礦物質具有較強的蓄積性，即使用量未達最高可耐受劑量（UL），但如長期使用大于推薦攝入量（RNI），其安全性仍不能肯定。故其使用也需專業指導，應結合生理、病理、心理以及經濟狀況選擇適宜的產品，服用過程中還需進行必要的監測，適時做出調整，盲目濫用會危害健康［21］。產品選擇上也存在問題，而且有相當比例的使用者其使用方法不正確，是在缺乏專業人員指導下自行服用的。有必要指出的是，有關這些孕期營養干預措施的評價大多是根據國外的研究結果而得出的，難免帶有一定的局限性。中國有關孕期婦女營養素添加的文獻［22］正引起各國學者的關注。為了保障我國母嬰健康、提高出生人口素質，還要有更多高質量的科學研究，總結出可行的孕期干預的理由，評價各種干預措施的效果，并提出適合我國居民的營養補充劑使用的指導意見，以科學合理地推廣孕期營養干預措施。

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