我院住院醫師規范化培訓實踐中的思考

向 茜 李 勤 郭 燕 張 晉 黃 靜 丁 丁 孫海濱

昆明醫科大學第五附屬醫院 紅河州滇南中心醫院，云南省個舊市 661000

住院醫師規范化培訓是畢業后醫學教育非常關鍵的組成部分，是醫院人才梯隊建設最基礎的部分，也是臨床醫生成長的特有階段。住院醫師的成長與發展關系著醫院的整體素質，關系到醫院的醫療質量、前途和命運［1］。我院近年來實施住院醫師規范化培訓，取得了一定的成果，但也存在一些問題，影響著培訓質量及培訓的順利實施。現總結、分析原因及提出可能采取的對策如下。

1 存在問題及原因

1.1 培訓計劃不確定 我院?？苹ㄔO發展迅速，各科室人力資源緊張，科主任經常會提出要求停止或延期輪轉要求［1，2］，職能管理部門在院領導批示下，遵照程序，本著盡量兼顧培訓任務與科室工作正常運行的原則，對部分培訓醫師培訓計劃做了微調。但調整人員較多，調整頻繁造成了培訓計劃不確定性，使住院醫師整體培訓計劃受到極大影響。

1.2 科室培訓及考核不到位 目前對住院醫師的有效考核多為科教科層面組織的階段考核、年度考核及衛生行政部門組織的公開考核，而各科室指導老師普遍存在對考核目的、意義認識不足，考核量化指標掌握不嚴、要求不嚴、流于形式，甚至有的科室未組織出科考核，尤其是對臨床技能和操作能力的培訓和考核未嚴格實施，規章制度的落實還不夠。

1.3 帶教工作不規范，重使用，輕培養 醫院層面對臨床帶教教師的考核及激勵機制未建立，各科室教師普遍對住院醫師培訓意義認識不足，臨床工作繁忙，醫務人員相對較少等諸多因素導致科室對輪轉醫師存在重使用、輕培養現象［3］?？剖邑撠熑税迅嗑ν度氲娇剖胰粘９ぷ髦?，在臨床科室工作量大、任務緊或人員缺的情況下，首先把學員當成科室勞動力，或提前召回輪轉的住院醫師［1］，或課內未對培訓任務做明確分工。帶教教師水平和責任心參差不齊，對住院醫師培訓工作也缺乏積極性和責任心。部分教師對培訓內容要求模糊不清，對住院醫師的帶教和監督不嚴，放松考核，使規范化培訓工作無法落實到實處，培訓質量無法保證。

1.4 參訓醫師積極性不高 住院醫師在培訓期間雖然能夠得到一定獎金，但相對于定科承擔醫療任務而言，待遇相對較低，這種不平衡導致參訓醫師普遍對參加培訓產生抵抗情緒［3］，學習積極性不高。部分住院醫師對輪轉學習的意義認識不足，過早要求確定專科方向。一旦確定了?？瓢l展方向，這些醫師普遍對其他輪轉科室學習的積極性大大下降，對培訓科目參與度不高或要求不再繼續輪轉，不利于其知識結構構建和綜合素質的全面發展。而科室教師帶教不足也導致參訓的住院醫師學習積極性、主動性受到一定挫傷。

1.5 總住院醫師制度未實施 歷史原因，我院既往曾經實施總住院醫師制度，但未堅持實施，導致總住院醫師24h值班制度未能夠落實，使參訓醫師參與臨床實踐的機會相對較少，一定程度上影響了培訓效果。

1.6 《培訓細則》難于完全完成 《培訓細則》要求住院醫師多在?？品秶鷥瓤剖逸嗈D。但我院地處基層，各個專科發展不平衡，在臨床疑難病、危重病、特殊病、少見病方面的診治數量、診療水平仍未達到國內及省內先進水平，部分核心病種診療的標準化、規范化需要進一步提高，部分?？凭戎文芰τ邢?，常見病種不能涵蓋《培訓細則》要求的病種及病例數，部分?？迫藛T職稱梯隊未建立，無高年資成熟醫師帶教，無法完全滿足住院醫師培訓的需要，難于完成培訓大綱的全面要求。部分專業，如兒科未細致劃分出呼吸、消化、血液等亞專業，如兒科定向的住院醫師僅安排在兒科輪轉，將無法完成《培養細則》規定病種的學習。

1.7 臨床實踐技能培訓不夠［4］既往我國的醫學教育模式僅注重醫學基礎理論的教學而對臨床基本技能和操作能力培訓不夠重視，造成我院部分教師對住院醫師臨床實踐技能培訓不夠重視。另外，目前醫患關系緊張，一些基本操作，如胸穿、腹穿、骨穿、腰穿等技能的臨床帶教受到了限制。因此部分住院醫師的臨床實踐能力未得到較高質量的培訓。

2 對策

現階段國家對住院醫師規范化培訓制度及考核越趨重視和嚴格，上海即將實施新畢業醫學生通過嚴格的住院醫師規范化培訓第一階段訓練，取得雙證（醫師執業證及住院醫師規范化培訓合格證）才能找工作的新模式。據悉，2016年，云南省也將全面鋪開嚴格的住院醫師規范化培訓制度，而目前臨床專業型碩士研究生的培養模式也逐漸與住院醫師規范化培訓接軌。因此，作為昆明醫科大學承擔臨床專業型碩士研究生培養任務的附屬醫院，我們應認識到進一步規范住院醫師規范化培訓及提高培訓質量的迫切性和重要性。針對以上不足，對下一步可能采取的對策探討如下。

2.1 領導重視是實施規范化培訓的前提［1，5］對青年醫師實施統一管理和嚴格培訓是整個醫院隊伍建設的一項重要人才工程，是促進醫院建設和發展的重要戰略。我院目前已有較為完善的住院醫師規范化培訓制度，制定了具有可操作性的管理制度、輪轉手冊、培養目標等。醫院領導充分認識住院醫師規范化培訓的戰略意義，重視和支持此項工作是開展住院醫師規范化培訓工作的前提和保障。我院應加強宣傳教育，使醫院、職能部門管理層面和臨床科室管理層面均達成共識，使此項工作在院領導的直接關心和指導下，在醫院的宏觀管理下開展；使相關職能部門積極開展工作，各教研組充分重視和發揮教研室職能，提高培訓意識，不折不扣地執行培訓、輪轉制度，落實總住院醫師制度［3］。

2.2 加強?？苾群ㄔO，增加《培養細則》完成的可行性學科特色是專科發展和生存的核心競爭力。為有效解決《培訓細則》難于完全完成的現狀，我院應重視對學科帶頭人的培養、管理及?？迫瞬盘蓐牻ㄔO，應投入專項資金進行學科建設，一方面積極改善基礎條件，提升發展規模；另一方面購置先進設備，提高診療水平及科研水平，使專科綜合實力不斷提升。在臨床工作中嚴格執行診斷標準及單病種管理，不斷優化診療方案，提高臨床疑難病、危重病、特殊病、少見病的診療水平，使核心病種診療的標準化、規范化進一步提高。通過?？苾群奶嵘?，吸引更多病人到我院診治，增加我院DRG組數，以利于住院醫師完成對《培養細則》規定病種的學習目標。另結合我院實際，可對住院醫師3年內輪轉計劃進行微調，注重本學科輪轉與相關專業輪轉的總體平衡與兼顧，如定向兒科專業的住院醫師安排到內、外科各?？戚嗈D學習，使參訓醫師掌握更為實用和需要掌握的重要內容，為今后的職業生涯奠定牢實的?？苹A。

2.3 加強對科室管理及激勵 為確保培訓質量，我院應嚴厲杜絕科室主任因科室人員緊張就要求調整住院醫師輪轉計劃的行為，無論科室如何困難一定要保證參訓人員按照計劃輪轉。應加強職能管理部門專職管理人員隊伍建設，固定專人對各項教學活動從計劃到實施及活動記錄全程督導，對教學進行月查制度，要求及督促科室按計劃開展課內培訓及考核。落實院科兩級督查及考核，全面檢查在科主任及教研組組長雙重身份領導下的住院醫師培訓工作情況。加強對參訓住院醫師參加醫院層面培訓的參加率及質量考核，培訓記錄實行指導老師月度審核、教研室季度審核、科教科年度及階段審核?？己顺煽兣c科室績效掛鉤、與科主任目標管理責任制掛鉤，與科室評優掛鉤，并在醫院質量管理會上公布。

2.4 加強對教師管理及激勵 教師在住院醫師培訓中起著至關重要的作用。我院應建立健全對科室及帶教教師的激勵及考核制度，加大對臨床各科師資培養及考核力度，提高教師帶教意識、帶教積極性及授課能力，對承擔住院醫師培訓和考核工作的教師給予一定補貼和獎勵。條件成熟時可實施“導師制”［2，6］，選拔和確定高年資帶教經驗豐富的醫師進行帶教，進一步明確帶教責任、落實帶教任務及培養目標，在臨床培訓的同時對住院醫師醫德醫風、教學、科研、外語方面進行教育和指導。可嘗試將住院醫師考核成績納入“導師”績效考核中，在晉升職稱和獎金分配上考慮相應權重，以促進帶教教師水平和工作積極性的提高。

2.5 對住院醫師加強激勵，嚴格考核 獎懲分明是實施規范化培訓的保障。借鑒新加坡、法國及國內一些先進管理經驗，我院可把新入院3年內的參訓醫師，也就是第一階段培養人員在3年內由“科室人”變為“單位人”［1］。即：無論編制內外人員，3年內只定方向不定科室［1］，按照要求嚴格完成培養計劃和目標。醫院、職能部門、科室及帶教教師三方面均加強對住院醫師的考勤，嚴格考核制度，嚴格進行出科考核、階段考核、年度考核等，將輪轉人員的出勤情況與月度、年度考核掛鉤，加強院內學分管理，工資福利由醫院統一考核后按照考核成績分層次發放。對優秀者推薦參加年度個人評優，進行精神和物質獎勵［2］，全院表揚，并將獎勵情況納入住院醫師個人檔案，優先安排職稱晉升及外出進修、培訓［1］。如第一年通過執業醫師考試者，自取得資格證書起增加一定月度補貼。對不按時按質完成輪轉任務的培訓人員取消其當年評優資格。對年度考核、階段考核不合格者提交管理委員會延長其培訓期限，取消獎金及津貼，并不得進入下一階段的考核。對輪轉時間不夠的人員進行延期培訓，在未完成輪轉任務的情況下不予晉升主治醫師［3］。通過以上措施激發參訓人員的積極性，通過競爭促進培訓效果。

2.6 注意培養參訓醫師的可持續發展能力 醫學既有嚴謹縝密的科學性，也有變化和發展的技術性，它需要醫學工作者邊工作、邊探索、邊學習，不斷提高醫療技術水平和自身的綜合素質及能力，以適應現代醫學跨學科、跨領域快速發展、滿足不斷增長的衛生服務需求。而對于畢業后繼續醫學教育來說，自主學習是主要的學習方式。信息素質［7］、創新意識、批判性學習［8］、發現臨床工作中的問題并主動學習、獨立解決問題的能力，即可持續發展能力是我們要努力培養的目標。在住院醫師中開展讀書報告會［9］、鼓勵撰寫綜述及專業論文、在導師指導下開展教學、科研工作、利用華醫網、好醫生網對參訓醫師進行遠程繼續醫學教育等形式無疑是對輪轉學習的補充和拓展，也是促進以上能力發展的有效途徑。

2.7 加強技能培訓室基礎建設，重視基本技能訓練 住院醫師規范化培訓重點是對臨床技能和操作能力的培養和提高，目的是培養真正能解決臨床問題的醫生。醫患溝通、病史采集、體格檢查、臨床技能操作、心肺復蘇、影像學資料的閱讀和分析、心電圖閱讀等能力是臨床執業醫師技能操作必考項目，也是住院醫師今后職業生涯中必備的重要職業能力。任何高學歷都無法替代實踐技能培訓［1］。因此，我們必須重視和保障基本技能的訓練和考核，必須加強技能培訓室基礎建設。目前我院已逐步充實和完善技能培訓室的設備建設，購買了相關的教學模型，以國家執業醫師實踐技能考核大綱及全國技能大賽教材為藍本，積極培訓骨干教師，開始探索和實踐技能培訓及考核模式。下一步規劃擴大技能培訓室，建立客觀結構化臨床技能考試模塊 （Objective structured clinical examination，OSCE），使我院基本技能培訓與執業醫師考試相契合，有效提升我院醫師職業勝任能力。

2.8 “送出去”培養 為保證培訓質量，鑒于我院目前學科建設及職能部門管理存在的困難和問題，我們也可考慮選派部分新入醫師到湖南湘雅醫學院附屬醫院、昆明醫科大學第一、第二臨床學院等綜合實力較強的醫院進行嚴格的住院醫師規范化第一階段培訓的方式，確保我院青年醫師在職業的關鍵階段能夠得到正確的指導和足夠的?？朴柧?，快速增加醫院人才儲備，迅速提高醫院整體實力。

綜上所述，我們在住院醫師規范化培訓方面做了一些工作，但面臨的問題還很多，如何解決這些問題，提高培訓質量，為醫院培養合格的住院醫師，是我們應該不斷思考、實踐和探索的問題，今后的工作中，還需要不斷努力、改進！

［1］王榮珍，鄧志勇，余宗良.綜合性醫院青年醫師規范化培訓的體會〔J〕.中華全科醫學，2012，10（6）：963－965.

［2］馬英.住院醫師規范化培訓在實踐中的思考〔J〕.川北醫學院學報，2011，4：203－206.

［3］李家承.我院住院醫師規范化培訓的現狀與問題分析〔J〕.中國醫學創新雜志，2013，10（5）：150－151.

［4］董平，張生來，劉穎斌.外科住院醫師規范化培訓中所面臨的問題與思考〔J〕.中國高等醫學教育，2012，10：92－93.

［5］鄭曉鳳，申慶民，郭瓊，等.住院醫師培訓基地師資隊伍的建設實踐〔J〕.中國現代醫藥雜志，2012，14（10）：119－120.

［6］朱繼.住院醫師規范化培訓實踐與思考〔J〕.中華醫學教育探索雜志，2011，10（8）：949－951.

［7］龔新平.提高醫生信息素質提升醫院科研水平〔J〕.醫學信息雜志，2009，30（11）：85－88.

［8］肖容，孫虹，趙玲玲，等.社會化住院醫師培訓的實踐與思考〔J〕.中國醫院，2009，13（5）：15－17.

［9］楊美華，程傳苗，孫亞林，等.讀書報告會在住院醫師培訓中的應用〔J〕.解放軍醫院管理雜志，2012，19（7）：688－689.