Routkow無張力疝修補術治療成人腹股溝嵌頓疝

張 明 林英祥 胡華東 江蘇省贛榆縣柘汪鎮馬站衛生院 222100

成人腹股溝嵌頓疝是普外科常見的急腹癥，因疝內容物嵌頓時間較長易發生絞窄壞死，因此確診腹股溝嵌頓疝后應盡快手術治療。Routkow無張力疝修補術具有損傷小、復發率低、術后恢復快等優點，已廣泛用于臨床［1，2］。但對于腹股溝嵌頓疝嵌頓解除后能否一期行Routkow無張力疝修補術目前尚無明確定論。筆者自2008年1月－2013年1月間對收治的45例成人腹股溝嵌頓疝采用了Routkow無張力疝修補術，療效滿意，現回顧性分析并報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組45例為2008年1月－2013年1月間本院收治的成人腹股溝疝患者，其中男43例，女2例；年齡25～74歲，平均年齡為（51.64±13.41）歲；斜疝39例，直疝6例；左側24例（其中合并對側腹股溝疝1例），右側21例；合并前列腺增生者6例次，合并糖尿病者5例次，合并心、肺疾病者9例次，合并高血壓者11例次；按中華醫學會外科學會疝和腹壁外科學組分型［3］：Ⅰ型7例，Ⅱ型24例，Ⅲ型13例，Ⅳ型1例。

1.2 手術方法 患者入院后予以積極術前準備，包括完善術前檢查、糾正水電解質紊亂及應用抗生素等。修補材料選用上海通用醫療器械有限公司經銷美國巴德公司提供的定型產品，包括1個網狀錐形疝環充填物和1個網狀平片補片約4cm×6cm大小，材料由聚丙烯單絲編織而成，不可吸收。本組45例患者中，29例采用連續性硬膜外麻醉，12例采用局部麻醉，4例采用局麻。手術切口與傳統手術相同，切開腹外斜肌腱膜后分離并保護好神經，向兩側適當分離。找到疝囊，松解嵌頓后打開疝囊，仔細探查疝內容物。疝內容物為腸管時應注意判斷嵌頓腸管的活力，如腸管已壞疽穿孔則不再使用Routkow無張力疝修補術，僅行疝囊高位結扎術。對于疝囊較大的患者，可在還納疝內容物后，將疝囊橫斷后再行縫合內翻入腹腔，遠端仔細止血后曠置，避免術后陰囊血腫。閉合并回納疝囊后將網狀錐形疝環充填物填入內環，充填物外瓣與疝環周圍的腹橫筋膜或周圍組織縫合固定。再于精索后方置入成型補片，平整覆蓋于腹橫筋膜表面并間斷縫合固定于腹股溝韌帶和聯合肌腱上，下方縫合于恥骨結節骨膜上，稀釋強力碘和抗生素液體反復沖洗切口后，間斷縫合腹外斜肌腱膜重建外環，依次縫合皮下組織和皮膚關閉切口。

1.3 術后處理 術后將陰囊托起并將切口處用沙袋（500g）壓迫6～24h，平臥6h后可適當活動，第2天即可下床活動。術后常規應用抗生素3～5d預防感染，前列腺增生患者常規留置導尿管。

2 結果

本組患者手術均獲得成功，手術時間30～90min，平均手術時間（57.78±18.39）min，術后住院天數2～7d；所有患者均獲痊愈，無切口感染等嚴重并發癥發生；術后出現切口皮下積液2例，陰囊血腫1例，局部輕度異物感1例，尿潴留3例；術后無疼痛或輕微疼痛，均未予特殊處理。全部病例中2例失訪，其余患者隨訪6～48個月，未見復發。

3 討論

成人腹股溝疝是普外科常見病和多發病，疝修補術是其主要治療的方式。疝修補術式包括傳統的疝修補術和無張力疝修補術。傳統的手術方法如Bassini、McVay等由于破壞了腹股溝管原有解剖結構，通過將聯合腱和腹股溝韌帶強行縫合來加強腹股溝管前后壁，縫合后局部張力大易復發，患者術后疼痛明顯，并發癥較多。尤其是腹股溝疝嵌頓時周圍組織充血水腫而變得更加脆弱，若再將其強行拉合則更易復發。Rutkow無張力疝修補術是以腹股溝區解剖為基礎，用生物材料聚丙烯進行充填修補加強腹股溝管后壁，可做到正常層次的對合，從而克服傳統手術對正常解剖的干擾，且對合無張力，符合機體生理情況［4］，從而避免了對周圍組織過分牽拉，因此具有損傷小、復發率低、術后恢復快等優點。腹股溝疝嵌頓由于組織嵌頓水腫充血，術后切口感染幾率較擇期疝修補明顯增高，一旦發生切口感染則導致手術失敗。因此，對于嵌頓性腹股溝疝急診手術是否一期行無張力疝修補目前仍存在較大爭議，從而限制了其在嵌頓性腹股溝中的應用。Kurt等［5］通過臨床實踐發現對嵌頓性腹股溝疝采用無張力修補術，可達到與擇期腹股溝疝修補同樣的效果。國內張洪印［6］報道了55例腹股溝嵌頓疝急診手術一期行無張力疝修補術患者，術后無嚴重并發癥發生，隨訪3～48個月未見復發。本文中45例腹股溝疝嵌頓患者一期行Rutkow無張力疝修補術，術后亦無嚴重并發癥發生，隨訪6～48個月未見復發。這表明對一些局部條件較好、經過外科處理可以改善、未發生腸壞死的腹股溝疝嵌頓疝應用聚丙烯補片修補仍是比較安全的。

為減少術后并發癥，筆者根據文獻報道并結合自己的臨床體會，認為應做到：（1）積極術前準備，包括完善術前檢查、糾正水電解質紊亂；（2）術中注意保護好傷口，盡量減少污染，打開疝囊前用鹽水紗布保護好周圍組織，以免切開疝囊時積液外溢，造成切口污染；（3）根據術中實際情況選擇合適的手術方式，對于術后局部有感染可能的患者不易采取Rutkow無張力修補術；（4）術前和術后預防性應用抗生素；（5）稀釋強力碘和抗生素液體反復沖洗切口，沖洗液浸泡切口一段時間后，干紗布吸除殘留液體以保證手術野干潔；（6）壓迫6～24h以減少切口滲血，注意觀察切口情況，如有積液及時換藥引流。

通過臨床實踐結合文獻復習，筆者認為，腹股溝嵌頓疝并非無張力修補術的絕對禁忌證，對腹股溝嵌頓疝患者選擇性地施行Rutkow無張力疝修補術是安全的。但對于嵌頓時間較長、滲液較多、腸管壞死等局部有感染可能的患者則不宜采用Rutkow無張力修補術，應按傳統方法只予疝囊高位結扎不予修補，慎用此術式。

［1］謝華.疝環充填式無張力疝修補術在老年腹股溝疝中的應用〔J〕.醫學理論與實踐，2012，25（22）：2779－2780.

［2］史秀寶.疝環充填式無張力疝修補術治療腹股溝疝66例臨床體會〔J〕.醫學理論與實踐，2012，25（11）：1329－1330.

［3］中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組.中國疝和腹壁外科診療指南（2012年版）〔M〕.北京：人民衛生出版社，2012：9.

［4］梁紹誠，吳占領.疝環充填式無張力疝修補術治療嵌頓性腹股溝疝〔J〕.白求恩軍醫學院學報，2010，8（2）：94－96.

［5］Kurt N，Oncel M，Ozkan Z，et al.Risk and outcome of bowel resection in patients with incarcerated groin hernias：retrospective study〔J〕.World J Surg，2003，27（6）：741－743.

［6］張洪印.疝環填充式無張力疝修補術治療腹股溝嵌頓疝〔J〕.實用醫學雜志，2011，27（16）：3080－3082.