表面麻醉下超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入治療白內(nèi)障合并高度近視療效觀察

劉賢升 廖文江 閆亞紅 歐陽君 柯美魁 江西省九江市第一人民醫(yī)院 332000

白內(nèi)障合并高度近視患者接受白內(nèi)障囊外摘除手術(shù)易出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后效果不佳。但隨著超聲乳化技術(shù)近年來在我國得到迅速發(fā)展和推廣，使得白內(nèi)障合并高度近視患者能得到安全有效的治療。我院自2008年4月—2011年6月對白內(nèi)障合并高度近視患者60例98眼進(jìn)行表面麻醉下超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將眼軸長≥26mm，眼球B超檢查無視網(wǎng)膜脫離，光定位及色覺正常的白內(nèi)障患者，作為本組研究對象。本組患者60例（98眼），其中男36例59眼，女24例39眼，年齡38～79歲，平均年齡63.6歲。術(shù)前最佳矯正視力：指數(shù)及以下者22眼（22.4%），0.01～0.05者28眼（28.6%），0.06～0.2者37眼（37.8%），0.3者11眼（11.2%）。26mm≤眼軸長＜29mm者63眼，≥29mm者35眼。晶狀體核硬度分級：按Emery分級法：Ⅱ級核33眼（33.7%），Ⅲ級核52眼（53.1%），Ⅳ級核13眼（13.3%）。

1.2 麻醉及手術(shù)方法 術(shù)前3d滴可樂必妥眼液，術(shù)前30min用美多麗眼液散瞳，愛爾凱因眼液表面麻醉，每5min點(diǎn)眼1次，共3次，于10點(diǎn)處用3.2mm的穿刺刀做透明角膜隧道式切口，2點(diǎn)處用15°刀做輔助切口。注入黏彈劑；連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離及水分層，囊袋內(nèi)超聲乳化吸出晶狀體核。用I／A吸除殘余晶狀體皮質(zhì)，前房及囊袋內(nèi)注入黏彈劑，將折疊式人工晶狀體通過推注器植入囊袋內(nèi)，吸出前房內(nèi)黏彈劑，加深前房，水密角膜切口，結(jié)膜囊內(nèi)涂氧氟沙星眼膏，遮蓋術(shù)眼。

1.3 人工晶狀體度數(shù)計(jì)算 根據(jù)角膜曲率及眼軸長度數(shù)據(jù)，運(yùn)用SRKⅡ公式計(jì)算出人工晶狀體度數(shù)，再根據(jù)患者年齡、職業(yè)、用眼習(xí)慣及眼軸長度適當(dāng)修訂實(shí)際植入的人工晶狀體度數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果 98眼手術(shù)過程中患者均未訴疼痛，眼球固視較好，并能很好地配合完成手術(shù)。

2.2 術(shù)后視力 術(shù)后1個(gè)月最佳矯正視力：26mm≤眼軸長＜29mm的63眼中，視力＜0.3者5眼（7.9%），0.3～0.4者20眼（31.7%），≥0.5者38眼（60.3%）；眼軸長≥29mm 的35眼中，視力＜0.3者9眼（25.7%），0.3～0.4者21眼（60.0%），≥0.5者5眼（14.3%）。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)中有2眼（2.0%）后囊膜破裂，均發(fā)生于Ⅳ級核眼，但破口直徑均小于5mm，處理干凈前房玻璃體后均植入人工晶狀體于睫狀溝。術(shù)后角膜水腫5眼（5.1%），經(jīng)治療2～4d后恢復(fù)正常；無角膜失代償及視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

白內(nèi)障合并高度近視是一組特殊類型的白內(nèi)障。由于其大多伴有后鞏膜葡萄腫，鞏膜壁薄，晶狀體懸韌帶脆性大，玻璃體液化、變性后脫離，周邊部及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜變性等，故該手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重程度明顯高于老年性白內(nèi)障[1］。囊外白內(nèi)障摘除采用球后阻滯麻醉，有球后出血，眼球穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)中容易出現(xiàn)前房不穩(wěn)定、晶狀體后囊膜破裂、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。表面麻醉下超聲乳化白內(nèi)障摘除，因手術(shù)切口小、術(shù)中前房穩(wěn)定性強(qiáng)、眼內(nèi)組織損傷輕、并發(fā)癥少、安全性好等特點(diǎn)，近年來得到迅速發(fā)展和推廣。

目前，表面麻醉是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)一種安全、有效、并發(fā)癥少的麻醉方法的觀點(diǎn)已得到了廣泛認(rèn)同[2］。表面麻醉機(jī)制是通過結(jié)膜囊表面給藥，使藥物容易擴(kuò)散，直接作用于三叉神經(jīng)眼支所發(fā)出的分支，使結(jié)膜、鞏膜、角膜麻醉，保證眼內(nèi)手術(shù)的順利進(jìn)行。表面麻醉操作簡單，可以減少球周、球后麻醉引起的眼球穿孔、球后出血、眶內(nèi)感染、中央動(dòng)脈阻塞及視神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。而且術(shù)中病人可根據(jù)術(shù)者要求隨時(shí)改變注視方向，更好地配合術(shù)者順利完成手術(shù)，簡化了麻醉步驟，縮短了手術(shù)時(shí)間。本組病例全部采用表面麻醉，有效率達(dá)100%，進(jìn)一步表明表面麻醉是安全可行的。

本組患者術(shù)中有2眼（2.0%）后囊膜破裂，術(shù)后角膜水腫5眼（5.1%），均采取相應(yīng)措施，恢復(fù)良好。雖然超聲乳化白內(nèi)障摘除手術(shù)眼內(nèi)組織損傷輕、并發(fā)癥少、安全性好，但本組病例是白內(nèi)障合并高度近視患者，其手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增大，故需熟練有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師小心謹(jǐn)慎操作，才能盡量減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。通過多年的實(shí)踐，筆者總結(jié)了以下術(shù)中應(yīng)注意的問題：（1）應(yīng)做透明角膜隧道式切口，以防術(shù)后切口密閉不佳，虹膜脫出；連續(xù)環(huán)形撕囊且撕囊直徑應(yīng)達(dá)到5.5mm以上；術(shù)中黏彈劑使用適中，以防止前房太深對晶狀體懸韌帶過多施壓；水分離及水分層注水時(shí)應(yīng)適當(dāng)，避免出現(xiàn)后囊破裂；術(shù)中盡量應(yīng)用高負(fù)壓、低能量、囊袋內(nèi)乳化技術(shù)，減少超聲乳化時(shí)間，從而減少對角膜內(nèi)皮的損害。（2）術(shù)中盡可能植入人工晶狀體對于白內(nèi)障合并高度近患者非常重要。由于無晶體眼眼內(nèi)失去虹膜—晶狀體隔的支撐作用，眼內(nèi)組織的穩(wěn)定性降低，特別是玻璃體位置前移，玻璃體的移位牽拉，易發(fā)生視網(wǎng)膜脫離；其次，植入人工晶狀體，可以調(diào)整術(shù)后的屈光度，避免出現(xiàn)高度數(shù)的屈光不正。

高度近視白內(nèi)障行超聲乳化吸出及人工晶狀體植入術(shù)，其視力恢復(fù)程度與眼軸的長度密切相關(guān)，眼軸越長，眼底病變越重，則術(shù)后視力越差[3，4］。主要原因是由于患者眼球過長，可伴發(fā)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮、黃斑變性及后鞏膜葡萄腫等。本組患者術(shù)后1個(gè)月最佳矯正視力：26mm≤眼軸長＜29mm的63眼中，視力＜0.3者5眼（7.9%），0.3～0.4者20眼（31.7%），≥0.5者38眼（60.3%）；眼軸長≥29mm 的35眼中，視力＜0.3者9眼（25.7%），0.3～0.4者21眼（60.0%），≥0.5者5眼（14.3%）。以上數(shù)據(jù)進(jìn)一步表明眼軸越長，術(shù)后視力越差，但術(shù)后視力較術(shù)前仍有明顯提高，大多恢復(fù)有用視力。故筆者認(rèn)為表面麻醉下超聲乳化白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入治療白內(nèi)障合并高度近視并發(fā)癥少、安全、有效。

[1]尹泳紅，歐陽紅專.超聲乳化人工晶體植入術(shù)治療高度近視白內(nèi)障〔J〕.眼科新進(jìn)展，2003，23（1）：37－38.

[2]伊瓊，劉軍，時(shí)亞新，等.表面麻醉下行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)〔J〕.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2001，23：289－290.

[3]陸國生，黃毅群，黎蕾.高度近視白內(nèi)障摘除及人工晶狀體植入〔J〕.中華眼科雜志，1993，29（1）：16－18.

[4]高巖，趙守梅，陳彤，等.高度軸性近視眼白內(nèi)障手術(shù)分析〔J〕.中華眼科雜志，1996，32（4）：285－287.