40例大面積腦梗死患者的臨床分析

湯小姣 河南省焦作市人民醫院老年科 454000

大面積腦梗死主要是由于腦內主干動脈阻塞所引起的嚴重腦組織損傷，神經內科常見的危重急癥。其起病多兇險、急驟，病灶大于一個腦葉，橫斷面最大直徑＞5cm[1］，其死亡率和致殘率均較高。大面積腦梗死的常見病因為頸內動脈剝離、動脈硬化性頸內動脈閉塞、心源性疾病[2］。目前對于治療大面積腦梗死尚無特效藥物。現回顧性分析我院神經內科在2012年1月—2013年1月收治的40例大面積腦梗死患者的臨床資料，將其診治體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院神經內科在2012年1月—2013年1月收治的大面積腦梗死患者40例，均經CT或MRI檢查明確診斷，符合1995年第四次腦血管病學術會議診斷標準[3］。其中男28例，女12例，年齡42～94歲，平均年齡63.9歲。40例患者中既往有高血壓病史12例，高血壓合并糖尿病史6例，高血壓合并冠心病史6例，風濕性心臟病史5例，高脂血癥6例，房顫5例。梗死病灶位于額顳頂葉17例，頂枕葉10例，額頂葉6例，顳頂葉4例，顳頂枕葉3例。合并中線移位24例，腦室受壓11列，梗死后出血10例。

1.2 臨床表現 40例患者均起病較急，其中活動狀態下發病27例，安靜狀態下發病13例。32例發病后表現不同程度的意識障礙，8例意識較清晰。所有患者發病后均有不同程度的癱瘓，完全癱瘓者6例，不完全癱瘓者34例。發病后出現頭痛、嘔吐者12例，失語者26例，眼球同向凝視者31例，面癱9例，抽搐發作7例。腦疝11例，合并消化道出血2例。

1.3 治療方法 大面積腦梗死可引起嚴重的腦水腫和繼發腦疝，首先的治療原則就是積極進行脫水治療和降顱內壓，如內科藥物保守治療無效時，則需做去骨瓣減壓術治療，盡早促進病變腦組織的功能恢復，防止腦疝的形成，以免搶救無效。患者入院確診后，首先快速及時地給予甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白等脫水降顱壓，減輕腦水腫，同時進行清除自由基、控制血壓、營養腦細胞、抗凝、改善微循環等治療，并積極預防各種并發癥。還用注意保護患者的重要臟器，對于合并有其他疾病的患者，應同時對癥治療。

2 結果

經過脫水降顱內壓、清除氧自由基、改循環等治療，40例大面積腦梗死患者存活29例，存活率72.5%，其中內科藥物保守治療26例，3例因藥物保守治療無效，及時轉至神經外科做去骨瓣減壓術治療；死亡11例，死亡為27.5%。存活的29例均存在不同程度的殘疾，生活部分自理或不能自理，致殘率100%。說明大面積腦梗死病情危重，死亡率和致殘率均較高。

3 討論

目前普遍采用把一側大腦半球中部3／5（大腦中動脈供血區）或前部4／5（大腦前動脈，大腦中動脈供血區）梗死稱為大面積腦梗死，常波及2個以上腦葉[4］，其死亡率和致殘率都較高。大面積腦梗死常為頸內動脈或大腦中動脈等主干動脈突然發生急性閉塞，側支循環難以代償而導致大面積腦組織壞死。如果腦中梗塞區短時間內不能及時疏通血流，腦組織將會出現不可逆死亡。腦缺血同時可導致腦水腫，腦水腫壓迫正常腦組織，更減少腦灌流，加重腦缺血。同時大片腦水腫導致顱內壓升高，又使靜脈回流受阻及動脈灌流阻力增大，形成缺血、水腫、顱高壓惡性循環，可引起中線結構移位甚至腦疝形成[1］。因此，大面積腦梗死搶救的關鍵是急性期進行脫水降顱壓防止腦疝形成[5］。本文中有11例患者由于各種原因導致治療不及時形成腦疝，最終搶救無效死亡。

大面積腦梗死常見的危險因素有高血壓、高血脂、糖尿病及心源性疾病等。本文中有高血壓的患者24例。大多是由于長期高血壓，腦中血管動脈粥樣硬化斑塊形成而造成血管狹窄或閉塞，導致大面積梗死的發生。其次為心源性栓塞，本文16例患者是因為心源性栓子脫落隨血流入腦，阻塞腦中血管引起大面積梗死。高血脂和糖尿病均能促進動脈粥樣硬化的形成，也是大面積腦梗死的常見危險因素。

大面積腦梗死易并發梗死后出血，本文中并發梗死腦出血10例。可能與高血壓和抗凝、溶栓藥物的應用有關。但是也有多數學者認為其出血發生機制與缺血區血管受損致通透性增加和再灌注損傷有關[1］。因此，不管并發梗死后出血原因如何，大面積腦梗死患者都應慎用或不用抗凝、溶栓藥物。

綜上所述，大面積腦梗死病情危重，而且沒有特效藥物，其死亡率和致殘率均較高。及早確診，及時治療，在急性期積極采取綜合治療措施，可有效降低死亡率，改善存活患者預后的生活質量。

[1]黃如訓.神經病學〔M〕.北京：高等教育出版社，2010：332－333.

[2]王忠誠，主編.神經外科手術學〔M〕.北京：科學出版社，2005：488－489.

[3]中華神經科學會.中華神經外科學會各類腦血管疾病診斷要點〔J〕.中華神經科雜志，1996，29（6）：379－380.

[4]張飛翔，李志峰，周仁輝，等.去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死18例臨床分析〔J〕.中國實用神經疾病雜志，2010，13（3）：44－45.

[5]白慧梅，張玉蓮，何劍煒，等.綜合治療急性大面積腦梗死療效觀察〔J〕.中國針灸，2008，28（2）：98－100.