抗糖尿病藥物的合理應用

張亞鋒

天津市東麗區萬新街社區衛生服務中心 300162

糖尿病（Diabetes mellitus，DM）是由各種致病因子作用于機體導致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發的糖、蛋白質、脂肪、水和電解質等一系列代謝紊亂綜合征[1］。可出現“三多一少”癥狀，臨床上以高血糖為主要特點，糖尿?。ㄑ牵┮坏┛刂撇缓脮l并發癥，導致腎、眼、足等部位的衰竭病變，且無法治愈。C－反應蛋白（CRP）也參與血栓形成和動脈硬化的病理過程，CRP升高可增加高血壓患者心臟病、腦卒中的發病率[2］。除以前空腹血糖、餐后2h血糖、隨機血糖指標外，現又新增糖化血紅蛋白的檢測指標，即HbA1c≥6.5%（正常參考值4%～6%）的診斷標準[3］。

糖尿病分Ⅰ型糖尿病、Ⅱ型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病，在糖尿病患者中，Ⅱ型糖尿病所占的比例約為95%。以上事實說明，隨著人們社會經濟生活的提高，糖尿病（特別是Ⅱ型）患者有迅速增加的勢頭不容忽視。以下把常見口服藥物應用研究作一綜述。

1 臨床常用藥物

1.1 胰島素促泌劑

1.1.1 磺酰脲類。本類藥物包括格列本脲、格列齊特、格列吡嗪等，通過與胰島β細胞表面磺酰脲受體結合，使ATP敏感的K＋通道受阻滯，引起去極化，使電壓敏感性的Ca2＋通道開放，Ca2＋內流，啟動胰島素β細胞釋放胰島素。此類藥物已發展到第三代格列美脲，在穩定降血糖的同時，還有增加纖維蛋白溶解性、降低血小板聚集，有利于減輕或延緩糖尿病血管并發癥的作用?；请孱愃幬锏母弊饔茫旱脱欠磻?、消化道反應、造血系統反應（再障、溶貧）。使用磺脲類藥物應先從小劑量開始，餐前30min服用[4，5］。

1.1.2 非磺酰脲類。格列奈類：臨床常用瑞格列奈（諾和龍）（0.5mg、1mg、2mg）、那格列奈（唐力）。作用機理：瑞格列奈和磺酰脲類都是與磺酰脲類受體結合，但結合位點不一樣（如優降糖結合的蛋白亞基分子量是140kD，瑞格列奈結合的蛋白亞基分子量是36kD）。其作用快于磺酰脲類，故餐后降血糖作用較快。

1.2 胰島素增敏劑

1.2.1 雙胍類。本類藥物主要有苯乙雙胍和二甲雙胍。其作用機制是抑制腸壁細胞吸收葡萄糖、增加骨骼肌和周圍組織對葡萄糖的攝取和利用，抑制糖原的異生和分解而控制血糖水平，并且可降低體重，尤其是肥胖Ⅱ型糖尿病患者。苯乙雙胍有較強的親脂性，可與細胞的線粒體膜緊密結合，阻礙其呼吸鏈的正常運行，易導致乳酸酸中毒，臨床上曾發現少數人服用后致盲[6］，由于副作用較大已較少使用。而二甲雙胍500mg／次，3次／d，應用較為安全，很少發生乳酸酸中毒等副作用[7］。可單用，亦可與磺酰脲類或胰島素合用，增強胰島素及磺酰脲類的降血糖作用。

1.2.2 噻唑烷二酮類（Thiazolid Nedione，TZD）。主要藥物有羅格列酮（Rosiglitazone）、吡格列酮（Pioglitazone）、曲 格 列 酮 （Troglitazone）等[8，9］。 這 類藥物是過氧化物酶體增殖激活受體γ（PPAR－γ）[10］高度選擇性與強力的激動劑，該類藥物能提高骨骼肌和脂肪細胞對葡萄糖吸收和降低肝糖的輸出，提高細胞對胰島素的敏感性，改善胰島素的抵抗狀態，從而有效地控制血糖水平，不刺激胰島素分泌，單獨應用不引起低血糖[11］。人類的PPAR受體存在于胰島素的主要靶組織如肝臟、脂肪和肌肉組織中，本品激活PPAR－γ受體，從而調節胰島素應答基因的轉錄，控制血糖的生成、轉運和利用。但此類藥物存在嚴重的不良反應，可能加重心力衰竭患者的病情，導致體重增加、水腫。

1.3 α－葡萄糖苷酶抑制劑 本類藥物有阿卡波糖和伏格列波糖等。其作用機制是在小腸競爭性抑制α－葡萄糖糖苷酶，減少碳水化合物吸收，使正常和糖尿患者飯后高血糖降低。還可通過提高外周組織對胰島素敏感性，達到降低胰島素抵抗的目的[12］。該類藥物適用于單純飲食治療不能滿意控制血糖的肥胖型Ⅱ型糖尿病。該類藥物不刺激胰島素分泌，故不導致低血糖，其主要不良反應為胃腸脹氣、腹痛、腹瀉，小劑量開始使用可減輕其不良反應。

2 合理用藥選擇

2.1 用藥方案 在確診糖尿病后，主張早期聯合用藥，嚴格控制空腹血糖和餐后血糖的升高。常用口服藥物的聯合應用UKPDS（英國前瞻性糖尿病研究，即 United Kingdom Prospective Diabetes Study）結果顯示聯合用藥能夠提高血糖控制達標率[13］，采用磺酰脲類＋雙胍類（或糖苷酶抑制劑或胰島素增敏劑）。在符合胰島素治療指征時，應盡快采取胰島素治療，胰島素治療指征包括：無明顯的胰島素抵抗，無高胰島素血癥，空腹血糖＞10mmol／L，糖化血紅蛋白＞7.5%。早期，胰島功能尚可者，可選用雙胍類（二甲雙胍等），或胰島素增敏劑（文迪雅、艾汀等）。若餐后血糖升高，可用胰島素增敏劑（文迪雅等）加餐后血糖調節劑（拜唐蘋等）。胰島功能減弱達50%者，在上述用藥的基礎上，增加促胰島素分泌劑（磺酰脲類藥物或類磺酰脲藥物，如格列齊特、瑞格列奈），也可用口服降糖藥與胰島素聯合治療：日服降糖藥，睡前注射1次中效胰島素；或每日注射胰島素2～4次，療效較佳。

2.2 根據患者病情特點應用 （1）根據其是否肥胖選藥：肥胖者可選二甲雙胍、α－葡萄糖苷酶抑制劑或TZDs；不肥胖者可選促胰島素分泌劑或胰島素。（2）根據血糖水平選藥：空腹或餐后血糖均高者可選磺脲類或雙胍類；餐后血糖高者可選α－葡萄糖苷酶抑制劑、格列奈類；空腹血糖＞15mmol／L者可先選胰島素治療，待血糖控制后改用口服降糖藥[14］。（3）根據肝、腎功能選藥：肝功能不全者禁用TZDs，并且慎用其他口服降糖藥；腎功能不全者可選格列喹酮、格列奈類；肝、腎功能均不全者則選用胰島素，由于胰島素在胃中被破壞，故只能注射，應注意掌握正確的注射時間、注射方法和劑量、注射部位[15］。

3 結論

糖尿病作為一種罹患甚廣、危害嚴重的慢性病，目前尚不能徹底根治。糖尿病因長期高血糖等而導致動脈硬化和微血管病變，發生早而嚴重的心、腦、腎、眼、神經、皮膚等器官受損，出現相應的癥狀及體征，嚴重者由此而誘發酮癥酸中毒及昏迷。隨著對糖尿病研究的不斷深入，與傳統治療模式相比，新的治療理念更趨于科學和理性，更接近疾病的本質，其核心內容就是主張早期聯合用藥、積極強化治療、多重危險因素全面控制達標，保護胰島功能，減少或延緩慢性并發癥的發生。

綜上分析，隨著降糖藥品種的不斷增加，使得醫生和糖尿病患者有了更多的選擇余地。因此，為患者選擇適合個體的、經濟的、合理的降糖藥是我院醫生義不容辭的責任。

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