喉返神經損傷在甲狀腺癌根治術中的原因及防治體會

馬自強 胡 挺 陳立權

安徽醫科大學附屬六安醫院 六安市人民醫院普外科二病區，安徽省六安市 237005

在甲狀腺手術后喉返神經損傷發生率各地的報道有所差異[1～4］，一般為 0.5%～5.0%，是甲狀腺手術中嚴重的并發癥之一[5］，一側損傷后出現聲音嘶啞或呼吸困難，雙側損傷不僅會造成聲音嘶啞，還會造成不可逆呼吸功能障礙，大多數必須給予行氣管切開等處理，后期還要行其他進一步手術治療，如喉返神經探查吻合、聲帶外展等手術，嚴重影響患者生活質量甚至危及生命，故術中預防喉返神經損傷非常重要。甲狀腺癌根治手術中，喉返神經損傷的發生幾率更高。為了總結本組甲狀腺癌根治手術中的喉返神經損傷的原因及防治措施，以減少喉返神經損傷的發生率，對2008年1月—2013年5月收治的47例甲狀腺癌根治手術治療患者的臨床資料作了回顧性分析，綜合判斷研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組總病例數47例，手術時間為2008年1月—2013年5月，所有患者經CT、B超等檢查后手術，經術中快速冰凍切片確診。其中，男15例，女32例，年齡18～76歲，病理分型為：甲狀腺乳頭狀癌31例，濾泡狀癌13例，髓樣癌2例，未分化癌1例。腫瘤分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期21例，Ⅲ期11例。麻醉方式為：氣管內全身麻醉。其中，甲狀腺次全切7例，甲狀腺全切11例，全切加中央區淋巴清掃16例，全切加頸部淋巴結清掃13例。

1.2 傷情判斷 （1）一側損傷表現為聲音嘶啞及輕度呼吸困難，3～6個月后有所改善，雙側損傷表現失音及呼吸困難，嚴重者必須行氣管切開或其他進一步處理。（2）通過喉鏡檢查判斷聲帶運動情況，根據聲帶是否麻痹判斷損傷情況。（3）術后出現損傷癥狀，但術后3個月到半年內癥狀消失，不影響生活，此為暫時性損傷。（4）術后3～6個月后癥狀仍然存在者，嚴重影響生活，再次喉鏡檢查聲帶仍然麻痹，此為永久性損傷。判斷是否存在喉返神經損傷很重要，同時要判斷是暫時性還是永久性損傷，對指導下一步治療非常重要。

2 結果

2.1 原因分析 47例甲狀腺癌患者中，喉返神經損傷5例，其中永久性損傷2例，1例為雙側損傷，暫時性損傷3例，其中1例行氣管切開，帶管出院，3個月內來院拔出氣管導管，恢復功能，臨床上基本痊愈，不影響以后生活。損傷原因經過回顧性分析，考慮以下幾種：術野止血不徹底致使視野不清，遇到出血時血泊中盲目鉗夾止血誤傷；切口過小過度牽拉，特別是拉鉤過度過深，使喉返神經被牽拉；出血時縫扎或縫合殘余腺體過深；此類手術實施過少，解剖層次不清，手術很容易誤傷；電刀功率過大或距神經較近導致熱傳導損傷；生物膠止血時直接接觸神經導致化學損傷；助手配合失當等。不同術式的損傷發生率也有所不同。判斷損傷的原因非常重要，對進一步治療有重要的指導意義。對暫時性損傷不必行過度治療，對永久性損傷應積極治療，以提高患者生活質量甚至挽救生命。

2.2 手術方式選擇 在出現喉返神經損傷的甲狀腺癌患者中，損傷發生的概率與手術選擇哪種方式有一定的關系。以甲狀腺全切加傳統頸部淋巴清掃術、全切加改良淋巴清掃術、甲狀腺全切術為喉返神經損傷發生率最高，但以暫時性喉返神經損傷為主，雖在甲狀腺次全切術發生率偏低，但往往都是喉返神經永久性損傷。分析原因，甲狀腺全切手術往往很清楚顯露喉返神經，即使出血損傷也是挫傷、電灼傷、牽拉傷、化學損傷，喉返神經的連續性還存在，為暫時性損傷，以后恢復功能的可能性很大。次全切除術往往顯露喉返神經不清或者未準備顯露喉返神經，存在很大的盲目性，故在分離甲狀腺時或止血時很容易發生離斷傷、縫扎傷、嚴重鉗夾傷等情況，導致喉返神經連續性不完整或嚴重挫傷，失去功能，損傷多為永久性。故更應重視后者。

3 討論

3.1 損傷原因 通過本組病例分析及文獻報道[6～8］，造成喉返神經損傷的主要原因有：（1）術者手術操作不熟練，盲目止血，誤縫誤扎，如果加上解剖顯露喉返神經困難，同時組織粘連、瘢痕收縮等因素可能致喉返神經移位，如果不仔細解剖、顯露，更易造成誤傷。（2）神經解剖異常，喉返神經的走向存在變異，常規分離不能顯露，因而造成損傷。（3）腫瘤的侵犯。甲狀腺癌侵犯、包裹喉返神經，為徹底切除腫瘤而切除或剝離喉返神經導致喉返神經連續性不完整，嚴重影響功能。（4）過度牽拉，特別是拉鉤過度過深，使喉返神經被牽拉；出血時縫扎或縫合殘余腺體過深；電刀功率過大或距神經較近導致熱傳導損傷；生物膠止血時直接接觸神經導致化學損傷等。（5）與手術方式的選擇有很大的關系。甲狀腺部分切除或甲狀腺全切術，未行喉返神經區域保護或未常規顯露喉返神經而致神經損傷發生率較高。本組手術結果可以看出，手術操作因素占到很大比重，甚至是絕大部分損傷或多或少的都與操作不熟練、對頸部解剖不清有關系，是導致損傷的主要因素，而且一旦出現較大的出血時，又因解剖不清、操作不熟練和視野不清，盲目操作，更容易造成誤傷，本組5例損傷中，出血因素導致的損傷1例；腫瘤浸潤包裹喉返神經導致損傷1例；大面積淋巴清掃是導致喉返神經損傷的原因之一，這與甲狀腺癌的臨床分期密切相關。手術方式的選擇與損傷密切相關，本組5例損傷中，以甲狀腺全切加傳統頸部淋巴清掃術、全切加改良淋巴清掃術、甲狀腺全切術為喉返神經損傷發生率最高，但以暫時性喉返神經損傷為主，雖在甲狀腺次全切術發生率偏低，但往往都是喉返神經永久性損傷。分析原因，甲狀腺全切手術往往很清楚顯露喉返神經，即使出血損傷也是挫傷、電灼傷、牽拉傷、化學損傷，喉返神經的連續性還存在，為暫時性損傷，以后恢復功能的可能性很大。次全切除術往往顯露喉返神經不清或者未準備顯露喉返神經，存在很大的盲目性，故在分離甲狀腺時或止血時很容易發生離斷傷、縫扎傷、嚴重鉗夾傷等情況，導致喉返神經連續性不完整或嚴重挫傷，失去功能，損傷多為永久性。故更應重視后者。

3.2 損傷的預防 喉返神經損傷嚴重影響患者的生活質量，處理不當甚至危及生命。因此，甲狀腺手術中預防喉返神經損傷很重要[9～11］。（1）預防措施如下：必須良好的顯露，術野清晰；操作輕柔，不能過多分離；熟悉喉返神經解剖關系，對其走向有清晰的認識，并注意解剖結構的異常；術中不能暴力牽拉，縫合腺體后不能過度牽拉導致喉返神經移位；遇到出血時不能慌亂而盲目止血，應確切止血，遇到出血應冷靜，紗布按壓一段時間，再慢慢松開確切止血，有時候可以自行停止出血；最好是充分暴露，若難以做到，可采用緊貼甲狀包膜處理血管分支，而不處理甲狀腺下動脈主干，盡量保留甲狀腺后被膜，可以盡量避開喉返神經；遇到腫瘤浸潤神經，仔細剝離，盡量保留其完整性。如無法剝離，給予切斷后再設法一期吻合；如發現損傷，最好在術中彌補，減少術后并發癥。（2）正確顯露喉返神經。（3）術前認真檢查頸內靜脈各組淋巴結，如有腫大，應送快速病理檢查，證實轉移，即行頸淋巴結清掃術。一般選擇功能性頸清術，即改良的淋巴結清掃，只有淋巴結與頸內靜脈及神經粘連嚴重時，才行傳統頸清術。傳統清掃創傷較大，暴露范圍廣泛，較易損傷喉返神經。（4）如果喉返神經尋找非常困難，可考慮行喉返神經染色法[12］，此方法現已較少應用，不作為常規方法。本組病例研究結果結合文獻報道[1，4，8～10］，提示喉返神經損傷仍是甲狀腺癌根治切除術中的常見并發癥；正確選擇術式、熟練而規范的操作、術中及時發現損傷彌補、喉返神經規范的顯露及有意識保護等仍是預防損傷的關鍵。

3.3 損傷的彌補措施及處理方法 喉返神經損傷一般認為先觀察半年，原因是部分患者可自然恢復，健側聲帶可代償，從而改善發音。但半年后再做手術治療將使許多患者失去了神經修復恢復聲帶功能的最佳時機。目前筆者認為喉返神經損傷后的處理需依情況而定，對于甲狀腺手術后立即出現聲嘶甚至呼吸困難者，多因為機械性損傷，非手術難以解除，除術中曾全程顯露喉返神經，術者及助手均確信無嚴重損傷外，否則均需考慮及時再次手術探查。但對于手術2～3d以后才出現聲嘶者，則不必急于手術探查，因其多為術后水腫缺血或血腫壓迫所致；如術后4～6個月，其聲帶活動仍未恢復，發音不滿意或無進步者，則以考慮探查為宜。因為此類患者極有可能形成瘢痕或纖維索壓迫。對側聲帶代償需要時間長，發音功能恢復多不完全；部分患者長期不能代償，發音功能極差；即使單側喉返神經損傷，亦可產生通氣障礙。喉返神經致損傷原因解除后，雖然仍有部分患者的聲帶活動不能恢復，但神經再生后可防止聲帶萎縮，可明顯改善患者的發音功能。當有可能時，應爭取在首次手術后5～7d內實行探查手術。延期再次手術亦以不晚于首次術后3～6個月為宜[13］。

[1]Jamski J，Jamska A，etal.Recurrent laryngeal nerve injury following thyroid surgery〔J〕.Przegl Lek，2004，61（1）：13.

[2]Hermans R，Dewandel P，Debruyne F，etal.Arteria lusoria identified on preoperative CT and nonrecurrent inferior laryngeal nerve during thyroidectomy：a retrospective study〔J〕.Head Neck，2003，25（2）：113－117.

[3]Wollina U.Modified Emmet’s operation for ingrown nails using the Er：YAG laser〔J〕.J Cosmetic ＆ Laser Therapy，2004，6（1）：38－40.

[4]莫立根，許堅，李淑蘭，等.喉返神經解剖異常〔J〕.臨床耳鼻咽喉科雜志，2003，17（1）：46.

[5]呂新生.甲狀腺手術時喉返神經損傷的預防和治療 〔J〕.中國普通外科雜志，2007，16（1）：1－3.

[6]Yalcin B.Anatomic configurations of the recurrent laryngeal nerve and inferior thyroid artery〔J〕.Surgery，2006，139（2）：187.

[7]Pisello F，Geraci G，etal.Prevention of complications in thyroid surgery recurrent laryngeal nerve injury personal experience on 313cases〔J〕.Ann Ital Chir，2005，76（1）：23－28.

[8]Hisham AN，Lukman MR.Recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery ：acritical appraisal〔J〕.ANZ J Surg，2002，72（12）：887－889.

[9]Kobayashi M，Yuta A，Okamoto K，etal.Non－recurrent inferior laryngeal nerve with multiple arterial abnormalities〔J〕.Acta Otolaryngol，2007，127（3）：332－336.

[10]王洪東.甲狀腺癌根治術102例分析〔J〕.中國誤診學雜志，2006，（1）：144－145.

[11]屠規益，唐平章.N0淋巴結的前哨淋巴結檢測與選擇性全頸清掃術〔J〕.中華耳鼻咽喉科雜志，2001，36：74－76.

[12]Miccoli P，Berti P，Raffelli M，etal.Minimally invasive videoassisted thyroidectomy〔J〕.Am J Surg，2001，181（6）：567.

[13]呂新生，李新營，王志明，等.甲狀腺手術所致喉返神經損傷的手術治療〔J〕.中華外科雜志，2005，43（5）：301－303.