心房顫動并發肺動脈高壓患者的藥學監護*

李丹,韓靜靜,吳杰,周本宏,宋金春,周延安

(武漢大學人民醫院1.藥學部;2.醫院感染管理辦公室,武漢 430060)

·臨床藥師交流園地·

心房顫動并發肺動脈高壓患者的藥學監護*

李丹1,韓靜靜2,吳杰1,周本宏1,宋金春1,周延安1

(武漢大學人民醫院1.藥學部;2.醫院感染管理辦公室,武漢 430060)

目的 探討臨床藥師在參與房顫合并肺動脈高壓患者抗凝治療過程中所發揮的作用。方法記述臨床房顫合并肺動脈高壓患者的診治過程,客觀分析臨床藥師在其中所起的作用。結果臨床藥師在參與房顫合并肺動脈高壓患者的抗凝治療過程中,通過臨床觀察和分析病情,提出藥學方面的觀點和建議,對疾病的診治有重要意義。結論臨床藥師參與房顫合并肺動脈高壓患者治療的診治過程,提供了合理、有效、經濟的用藥建議,是治療團隊不可或缺的成員。

臨床藥師;藥學監護;心房顫動;肺動脈高壓;抗凝

心房顫動(房顫)是最常見的一種心律失常,在我國發病率為0.7%[1],且發病率隨年齡增長不斷增加。腦卒中15%由房顫引起,是房顫最嚴重的并發癥[2],其根本原因為心房失去有效收縮、心房增大使心房內部分區域血液無流動等導致心房內血栓形成。因此對房顫患者進行抗凝治療十分必要。當并發有肺動脈高壓、心力衰竭、肝功能異常、胃出血等疾病時,患者的風險和診治難度都進一步增大。臨床藥師作為醫療團隊的成員,可以協助臨床醫師制訂藥物治療方案,進行藥學監護并評價療效。筆者通過對臨床藥師參與房顫并發肺動脈高壓患者的治療過程、用藥分析和藥學監護,擬為臨床藥師的藥學監護工作提供思路并積累經驗。

1 病例簡介

患者,男,59歲。身高170 cm,體質量88 kg,于2013年3月24日因“活動后胸悶、乏力2個月余,加重1周”入院。患者2個月前活動后出現胸悶、氣短、四肢乏力,有時心前區不適,休息后好轉,癥狀反復發作。1周前受涼后上述癥狀加重,咳嗽、咯白色黏痰,夜間憋醒,不能平臥入眠,曾到外院就診,心臟B超示全心擴大,二尖瓣返流(中度),肺動脈高壓(輕度),左室及右室收縮功能降低。給予呋塞米、美托洛爾、培哚普利等藥物治療,病情好轉。為求進一步診治來我院。

既往史:“胃出血”病史13年,否認原發性高血壓、糖尿病史。個人史:飲酒史20余年,現已戒酒13年。否認家族中有其他遺傳病及傳染病史,兒子死于“擴張型心肌病”。體檢:體溫36.0℃,心率80次·min-1,呼吸率19次·min-1,血壓93/73 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。頸靜脈充盈。雙肺呼吸音粗,雙肺底未聞及干濕性啰音。心界擴大,心音強弱不一,心律絕對不齊,心前各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。肝肋下3 cm,移動性濁音弱陽性。

輔助檢查:2013年3月24日心電圖示房顫,V1-V4呈QS波;肝功能生化示天冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase,AST)53 U·L-1,丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase,ALT)88 U·L-1,總膽紅素(total bilirubin,T-BiL)32.30μmol·L-1,低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)3.00 mmol·L-1,葡萄糖(glucose,GLU)5.17 mmol·L-1,血肌苷(creatinine, CREA)93.00μmol·L-1。入院診斷:擴張型心肌病,二尖瓣返流(中度),心房顫動,按照美國紐約心臟病學會(New York heart Association,NYHA)分級心功能Ⅲ級;肺動脈高壓(輕度)。出院診斷:擴張型心肌病,二尖瓣返流(中度),心房顫動,心功能Ⅲ級(NYHA分級);肺動脈高壓(輕度);慢性乙型肝炎。

2 主要治療過程與藥學監護

2.1 治療原則 擴張型心肌病的特征為左或右或雙側心室擴大,并伴有心肌肥厚;心室收縮功能減退,伴或不伴充血性心衰竭;室性或房性心律失常多見。擴張型心肌病的治療原則是:抑制基礎疾病和病因繼續對心肌的損傷;控制心力衰竭和心律失常;治療和延緩心室重構。根據患者情況,制定以下治療方案:臥床休息,避免勞累;戒酒,限制水、鹽、飲食量;控制房顫,加強抗凝;應用營養心肌、改善代謝、降低心臟前后負荷、增加心肌收縮力和糾正心功能等藥物治療;改善肝功能,保護胃黏膜。

2.2 藥物治療過程 2013年3月24日:患者入院后,醫師為其制定的給藥方案如下:呋塞米片20 mg, po,bid;螺內酯片20 mg,po,bid;琥珀酸美托洛爾緩釋片11.875 mg,po,qd;埃索美拉唑鎂腸溶片40 mg,po, qd;二丁酰環磷腺苷鈣60 mg、門冬氨酸鉀鎂4 g、5%葡萄糖注射液250 m L,qd,靜脈滴注;多烯磷脂酰膽堿針20 mL、5%葡萄糖注射液250 mL,qd,靜脈滴注。

2013年3月25日:患者未出現胸悶、胸痛等。心率78次·min-1,呼吸率19次·min-1,血壓94/ 68 mmHg,檢查結果:血常規、尿常規、大便常規+沉渣+潛血、凝血五項均正常。病毒系列:乙肝表面抗原(+)、乙肝e抗體(+)、乙肝核心抗體(+)。

醫師查房分析,①患者頸靜脈充盈、肝肋下3 cm,心功能較差,有體液潴留;②ALT、AST升高,乙肝表面抗原(+)、乙肝e抗體(+)、乙肝核心抗體(+),患者肝臟功能有損害;③患者心界擴大,心音強弱不一,心率78次·min-1,心律絕對不齊,心電圖示有房顫,但心臟彩色B超示左心房、右心房、左心室均大,房顫轉復較困難,應控制房顫心率約70次·min-1,已加用美托洛爾緩釋片;④患者房顫并發心功能不全、肺動脈高壓,均可導致血栓形成,最好應用口服抗凝劑,如華法林[3]。但患者有胃出血史和肝功能不全,故應用抗凝藥有一定風險。

藥師分析:房顫患者根據危險因素對血栓的風險進行評分很重要,因為大多數房顫的危害主要是血栓事件[1]。應根據風險評分口服抗凝藥或阿司匹林預防血栓形成[2]。同時所有口服抗凝藥的患者也都要進行出血的風險評估(HAS-BLED評分)。抗凝治療應該根據特定患者的卒中、血栓、出血及利弊來選擇。對于慢性房顫、年齡＜65歲、無危險因素,屬于低危人群患者,或口服抗凝藥受限的患者,應接受抗血小板治療,僅用阿司匹林治療即可[4-5]。但左心力衰竭、高血壓、糖尿病、年齡≥75歲及有吸煙、短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack,TIA)、血栓病史為血栓形成的主要危險因素[6]。只要患者存在一個主要危險因素即作為卒中的高危患者。該患者左心衰竭是一項主要危險因素,是卒中的高危患者,需要口服抗凝藥或阿司匹林治療,同時考慮到該患者房顫、心功能不全[左室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)≤35%]、肺動脈高壓均可導致血栓形成,故最好應用口服抗凝藥。房顫可引起全身凝血活性增強,其血栓形成與房顫的不規則運動激活血小板、凝血系統以及心內膜損傷有關,尤其是凝血因子的激活。華法林可以抑制增高的凝血活性,同時提高和改善低血凝、低纖溶狀態,有直接抑制血栓形成的作用。阿司匹林主要通過抑制血小板聚集物血栓素A2(thromboxane A2, TXA2)的生成,而起到抗血小板的作用。因此,在房顫預防血栓形成時華法林的作用強于阿司匹林[7],但華法林引起出血的發生率也高于阿司匹林。但該患者肝功能異常、既往有胃出血史、偶有飲酒,且對于肝功能不全的患者,其肝臟合成凝血因子的能力下降,使維生素K依賴的凝血因子合成障礙,對華法林的反應增強,其出血風險也會增加[8]。

此外,由于華法林治療窗較窄,劑量過小不能達到滿意的治療效果,劑量過大會導致致命性出血,因此,血漿藥物濃度微小的變化就能影響其療效。這也是華法林獨特的藥理學特點以及很多醫生對出血并發癥的過分擔心并頻繁監測國際標準化比值(international normalized ratio,INR)的重要原因[9]。再者,華法林主要受到肝臟微粒體中的CYP2C9的代謝[10],而該酶在不同的人群中存在基因多態性,因此,不同的人群對該藥在體內的處置也會存在很大差異。對于野生型快代謝者,該藥在體內的清除會加快,可能達不到治療效果。而對于慢代謝者,華法林在體內的清除相對較慢,出血風險也會增加。而對于肝功能受損的患者,其代謝酶的活性降低,因此會導致華法林的清除率下降,血藥濃度升高,出血風險同樣會增加。因此應該降低導致出血的風險因素后再應用華法林,目前可暫時應用阿司匹林,同時加強患者的出血監測。

治療變化:醫師采納臨床藥師的建議,加用阿司匹林腸溶片,每晚0.1 g,抗凝,防止血栓形成。

監護計劃:注意觀察病情變化及生命體征,包括心電圖、心率、血壓、出入量、脈搏、體質量等;應用β受體阻斷藥易導致體液潴留和心力衰竭惡化,注意患者是否再有胸悶、乏力發作及雙下肢水腫情況和體質量變化;注意患者胃部癥狀,定期查肝功能和大便有無潛血,待無異常后可考慮應用華法林,且若應用華法令,要使INR維持為2.0～3.0;患者服用利尿藥,應定期檢查血生化和體質量變化。

監測結果:患者未出現胃部不適癥狀,大便無潛血。

2013年3月31日:患者未出現胸悶、胸痛等。心率72次·min-1,呼吸率17次·min-1,血壓98/ 75 mmHg,體質量82 kg,肝肋下2 cm。檢查結果:肝功能示AST 34 U·L-1,ALT 57 U·L-1;生化未見異常。

醫師查房分析:患者心臟結構及功能均已發生變化,應加用改善心肌重構的藥物。但患者血壓偏低,有房顫,故未應用血管緊張肽轉化酶抑制藥(angiotensinconverting enzyme inhibitor,ACEI)或血管緊張肽Ⅱ受體拮抗藥(angiotensin receptor blocker,ARB),而應用β受體阻斷藥。患者目前心功能有所改善,體質量減輕6 kg,肝臟有所減小,肝功能有所改善,可繼續當前治療。

藥師分析:β受體阻斷藥可以抑制交感神經活性,減慢心率,降低心肌耗氧量,并可以抑制和改善左室重構,在改善臨床情況和左室功能,降低心力衰竭患者遠期死亡率、住院率,以及預防猝死方面有獨特的作用。所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級患者病情穩定,LVEF＜40%者,均必須應用β受體阻斷藥,除非有禁忌證或不能耐受。但由于β受體阻斷藥對心肌收縮功能存在抑制作用,故在應用時應嚴密監測患者心功能有無惡化,且β受體阻斷藥在治療心功能不全時需從極低劑量開始,如美托洛爾緩釋片11.875 mg,qd,每2～4周劑量加倍。該患者在外院已應用美托洛爾緩釋片11.875 mg,1周,目前已應用2周,心功能無明顯惡化,無明顯體液潴留,體質量恒定,且心率和血壓尚可,可將美托洛爾緩釋片加量至23.750 mg,qd。但美托洛爾治療過程中可能出現體液潴留和心力衰竭惡化,仍需密切監測血壓、心率、心電圖等,及是否有胸悶、乏力發作及雙下肢水腫情況和體質量變化,另需監測心電圖,防止心動過緩和房室阻滯的發生。

治療變化:醫師接受臨床藥師建議,將美托洛爾緩釋片加量至每天23.750 mg。

監測結果:美托洛爾緩釋片加量1周后患者心率為55～65次·min-1,血壓94/72 mmHg,心電圖未見房室傳導阻滯的發生,無胸悶、乏力發作,雙下肢水腫無加重,體質量未見增加。

2013年4月4日:患者未出現胸悶、胸痛等。心率60次·min-1,呼吸率17次·min-1,血壓92/ 60 mmHg,體質量82 kg。肝肋下2 cm,雙下肢水腫情況明顯減輕。心電圖示心房顫動,V1-V4呈QS波。

醫師查房分析:利尿藥應用的目的是控制心力衰竭所致的體液潴留,一旦病情控制(水腫消退,體質量穩定),即可以最小有效量長期維持,一般需無限期使用。患者體內體液潴留狀況明顯減輕,可將呋塞米20 mg,po,bid,減為20 mg,po,qd。

藥師分析:β受體阻斷藥對心肌收縮功能的抑制作用可能導致液體潴留,而利尿藥的使用可激活內源性神經內分泌,特別是腎素-血管緊張肽系統(reninangiotensinsystem,RAS)。因而,利尿藥與β受體阻斷藥聯合應用可降低不良反應的發生。每日體質量的變化是最可靠的監測利尿藥效果和調整利尿藥劑量的指標。患者1周前應用呋塞米20 mg,bid,目前體內潴留狀況明顯改善,可應用呋塞米20 mg,qd。在利尿藥治療的同時,應適當限制鈉鹽的攝入量。利尿藥可引起低鉀血癥、低鎂血癥而誘發心律失常,故應嚴密監測患者的電解質狀況。慢性心力衰竭患者存在的RAS系統激活也包括醛甾酮水平增高。螺內酯作為醛甾酮受體拮抗藥,可預防鉀、鎂的丟失,并改善擴張型心肌病患者的交感神經活性,阻止去甲腎上腺素的攝取、減輕心臟結構重構[11-12]。螺內酯的利尿作用很弱,慢性心力衰竭患者應用螺內酯主要是為了改善長期預后,也可以預防應用袢利尿藥或噻嗪類利尿藥后出現低鉀癥狀[13]。因此,《歐洲心臟病學會(European Society of Cardiology,ESC)指南》提出醛甾酮受體拮抗藥的適應證為LVEF≤35%、NYHAⅢ-Ⅳ級的心力衰竭患者,在已經使用合適劑量的ACEI或ARB、β受體阻滯藥基礎上加用醛甾酮受體拮抗藥,而且應該在出院前使用。患者血壓偏低,有房顫,故未應用ACEI或ARB而應用了β受體阻斷藥,可在此基礎上應用螺內酯片。患者入院時應用螺內酯20 mg,po,bid,3月31日電解質無異常。可在呋塞米減量為20 mg qd的同時將螺內酯減為20 mg,po,qd,以防止電解質紊亂的發生。且要經常監測患者的電解質情況。

治療變化:醫師接受建議將螺內酯減量為20 mg, po,qd。

監測結果:2013年4月7日患者電解質無異常,體質量82 kg,無胸悶、乏力發作,雙下肢水腫較前明顯改善。2013年4月7日查血常規:血紅蛋白121 g·L-1。

3 出院帶藥指導

①美托洛爾緩釋片,每次23.750 mg(半片),qd,早餐后半小時口服,主要用于改善心功能,控制房顫。②拜阿司匹林腸溶片,每次100 mg(1片),晚飯前或飯后1 h,po,qd,主要用于抑制血小板聚集,預防血栓。③螺內酯,每次20 mg(1片),每天下午16∶00,po, qd,主要用于改善心功能。④呋塞米,每次20 mg(1片),早餐后半小時口服,qd,主要用于利尿。

藥師囑咐:①低鹽飲食,限制水、鹽、飲食量,禁止飲酒或含酒精飲料,規律生活,不適隨診,1周后門診復查。②注意避免疲勞,低體力活動。③定期監測肝功能、電解質、出入量、大便潛血、體質量等。④每天自測血壓和脈搏,如果出現異常,請及時就診。⑤如需接受外科手術,應在術前7 d停用拜阿司匹林腸溶片。⑥如果忘服,應盡快補服。如果已超過12 h,則不要再服用漏服劑量,下次只需繼續按正常規律服藥。⑦用藥期間如出現任何持續存在的,或對生活、工作干擾較大的不適癥狀,都應來醫院就診。

臨床藥學是醫院藥學未來發展的目標和方向。在該患者的治療過程中,臨床藥師靈活將藥學知識融入、貫穿到臨床工作,從抗凝藥物的選擇、β受體阻斷藥劑量的調整和監護及利尿劑劑量的調整和監護等方面提出了自己的見解,為臨床醫生制定治療方案提供了重要的參考。尤其是抗凝藥物的選擇方面,臨床藥師充分發揮了自己的專業知識。同時,筆者以該患者的臨床藥學監護模式為切入點,不斷豐富自己的專業知識,更好地服務于臨床醫務人員和患者,使其不斷獲益,從中提高臨床藥師的地位,使臨床藥師成為臨床治療團隊中的一員,為促進醫院臨床藥學的發展提供基礎和保障,使藥物的應用更趨向于科學化、經濟化、合理化。

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DOI 10.3870/yydb.2014.06.039

R951

C

1004-0781(2014)06-0822-04

2013-05-07

2013-07-22

*武漢大學自主科研青年教師資助項目(2042014Kf0131)

李丹(1986-),女,湖北漢川人,藥師,博士,研究方向:藥物代謝、藥動學及臨床藥學。電話:027-88041911-88810,E-mail:lidandorren@126.com。

宋金春(1964-),男,主任藥師,博士,研究方向:藥劑學及臨床藥學。電話:027-88041911-88810,E-mail:songjc1234@126.com。