脊柱胸腰段爆裂性骨折臨床治療方案

中國醫科大學附屬盛京醫院（110004） 張一奇 孟 萍 周 隆 付 勤

脊椎胸腰段爆裂性骨折是椎體壓縮性骨折的一種特殊形式，發病原因通常為高處墜落及高速運行的車輛撞擊等。早在1963年Holdsworth首先提出［1]，由于軸向壓力作用于脊柱，椎間盤髓核疝入椎體導致椎體內壓力急劇升高而引起椎體自內向外爆裂，引起椎體后緣終板粉碎而形成骨折。由于該類骨折通常伴有椎體后壁骨折片連同椎間盤組織膨出或突入椎管，造成脊髓硬膜囊或馬尾神經受壓，其臨床癥狀主要包括患者的神經功能障礙、劇烈疼痛，甚至癱瘓。目前，對于胸腰段爆裂性骨折的手術指證、固定方式、是否融合等方面都存在較大爭議，因此其治療方案一直是臨床及基礎研究的熱點。

1 胸腰段爆裂性骨折的分型

1983年，Denis提出了至今廣為接受的三柱概念［2]：前柱包括前縱韌帶、椎體的前1／2、椎間盤的前部；中柱包括后縱韌帶、椎體的后1／2、椎間盤的后部；后柱包括椎弓、黃韌帶、椎間小關節和棘間韌帶。胸腰段爆裂性骨折范圍至少涉及椎體的前中柱，該類骨折可分為5型：A型骨折涉及病椎的上下終板；B型骨折僅涉及病椎的上終板；C型骨折僅涉及病椎的下終板；D型骨折伴有椎體的旋轉移位；E型骨折伴有脊柱側彎。

常用的脊柱骨折分型方法還包括AO學派的3－3－3分型標準，此分型將胸腰椎骨折分為3類9組27型更加具體、全面。

AO分型主要包括：1）A類：椎體壓縮類：A1：擠壓性骨折；A2：劈裂性骨折；A3：爆裂性骨折。2）B類：牽張性雙柱骨折：B1：韌帶為主的后柱損傷；B2：骨性為主的后柱損傷；B3：由前經椎間盤的損傷。3）C類：旋轉性雙柱損傷：C1：A類骨折伴旋轉；C2：B類骨折伴旋轉；C3：旋轉剪切損傷。

2 影像學檢查方法

常用的影像學檢查方法有X線和CT掃描。常規X線平片作為損傷的基本檢查手段，椎體骨折多能在平片上顯示，能有效觀察脊柱的曲度、排列與椎間隙形態，可確定損傷的節段和壓縮程度，且價格低廉，易被患者接受。CT分辨率高，更加直觀的顯示骨折部位的全貌，尤其適合觀察脊柱后部結構的骨折、移位的骨折片、椎管形態及其狹窄程度。

3 胸腰段爆裂性骨折的治療

3.1 保守治療 對于不伴有神經功能損傷的患者，手術治療及非手術治療均為可行的治療方案，且目前仍存在著較大爭議。對比手術治療，非手術治療在減少手術并發癥、避免醫源性損傷及降低患者經濟負擔方面有著巨大優勢。但對于改善脊柱后凸畸形方面上，國內國外已有多篇研究報道，認為手術治療較非手術治療更為合適。Sonali的meta分析［3]納入了4篇病例對照實驗，總計201例患者，其研究指出，在末次隨訪中，接受兩種治療方案的患者，其視覺模擬評分（VAS）及功能障礙調查表（RMDQ）評分均沒有顯著性差異。而在脊柱后凸成角方面上，盡管非手術治療組患者的成角更大，且差異有顯著性，但該研究者同時指出，其研究并未發現后凸成角的大小與患者的疼痛及神經功能恢復存在著必然聯系。

3.2 手術治療 對于需行手術治療胸腰段爆裂性骨折的患者，因該類骨折特點是脊柱前中柱受累，在軸向應力作用下，使椎體呈爆裂樣裂開，椎體骨折碎片突入椎管，導致脊髓或馬尾神經損傷，因此，解除椎管前方致壓物，改善患者的神經癥狀及維持椎體的穩定性是治療胸腰段爆裂性骨折的重要目標。其手術適應證往往包括：神經損傷、不穩定型骨折、成角＞35°的嚴重脊柱后凸畸形、椎管狹窄＞50%及后縱韌帶損傷［4－5]。其他的手術目的還包括提高后凸畸形的矯正療效、預防神經損傷的惡化及縮短臥床時間，從而預防長期臥床所引起的并發癥等［6]。臨床常見的手術入路包括前方入路和后方入路。

3.2.1 經前方入路 經前方入路的手術方案，通常需視暴露情況切除第11肋、第12肋，骨折椎體次全切除，充分減壓，小心清除壓迫脊髓和神經根的骨塊，撐開上、下椎體，矯正后突畸形，用回填自體骨鈦網或人工椎體骨植骨，安放鋼板或放置雙釘棒裝置進行固定。前路手術其優點是可在直視下切除致壓物，減壓徹底，直接擴大椎管的同時又不影響病灶節段后柱結構的穩定性；手術過程中可盡量避免因過度牽拉脊髓及馬尾所造成的神經損害。這樣既重建了脊柱的穩定性，恢復脊柱的負重功能，同時又降低了手術技術對患者的神經功能帶來的不良影響［7]。但前路手術存在創傷大、術中出血多、暴露困難、手術時間、住院時間長及手術并發癥多等缺點。目前對于椎管受壓情況與患者神經癥狀嚴重程度的關系方面上，采用前后路何種手術仍存在著較大分歧。近來有研究者通過對7篇有關前后路手術對比的臨床實驗，總計331例脊柱胸10－腰3椎體爆裂性骨折患者，進行 meta分析［8]，指出在末次隨訪中，兩種手術方案在改善患者神經功能方面及Cobb角大小方面上比較差異均無顯著性。盡管后路手術可能在椎管重塑方面上較前路手術略顯不足，但考慮到因采取兩種方案的患者的神經功能預后無差異及前路手術所引起的術中出血量大、術后并發癥多及患者經濟負擔重等問題，前路手術的療效及其必要性還需大量臨床實驗證明。

3.2.2 經后方入路 至于采用后入路手術方案治療胸腰段爆裂性骨折，其手術方法通常為患者取俯臥位，以骨折椎體為中心，行后正中切口依次顯露棘突、椎板、關節突及橫突。于C形臂定位下，椎弓根投影處行椎弓根釘內固定，后路撐開復位，椎板切除減壓，必要時行椎間植骨融合術。由于后路切開可擴大椎管容積，一定程度上緩解了受損脊髓水腫的壓力，且尤其適合于合并后側韌帶復合體損傷或胸腰椎的旋轉或平移性損傷，并較前路手術更具有操作簡單、創傷小的特點。因此，后路切開復位已在臨床上廣泛應用于胸腰段爆裂性骨折的治療。

在后入路治療此類骨折的固定方法中，存在長節段固定和短節段固定兩種主張。長節段固定方法為于骨折椎相鄰上下各2個椎體分別置入椎弓根螺釘共8枚，此方案可提供較為牢固的穩定性，然而由于固定節段過多，常常導致腰椎部分活動度喪失。短節段固定方法采取行傳統跨傷椎上下椎置入4枚椎弓根螺釘，撐開復位傷椎，此方案雖具操作簡便、術中出血少、手術時間短等優點，但又常常出現矯正度丟失、內固定失敗等并發癥的發生［9]。近來有國內學者對73例分別采用長節段與短節段固定的胸腰椎爆裂性骨折患者進行隨訪，通過比較兩組圍傷椎前后緣高度、Cobb角的變化、VAS、神經功能情況等，指出長節段椎弓根螺釘復位固定患者下地活動時間較早，矯正后凸畸形較明顯，內固定失敗率較低，因此建議長節段固定為胸腰椎爆裂性骨折的較好選擇［10]。

現階段短節段非傷椎椎弓根釘固定術在臨床上被廣泛應用，由于已有多篇報道證實，此種方法對于術后遠期脊柱后凸角度的丟失方面上，效果并不滿意。為此，有學者提出在原有固定方案基礎上，行傷椎置釘術。其技術特點是將螺釘植入骨折椎和其上下鄰近的椎體內，縱行撐開骨折椎和下位鄰椎，獲得韌帶軸向復位，尤其適合用于合并前、后縱韌帶斷裂及椎間盤破裂的胸腰椎骨折。生物力學方面上，多年前Dick等人［11]通過牛腰椎模型上行6釘法固定和4釘固定生物力學實驗比較，發現6釘固定有著更好的抗應力作用：軸向應力承載能力提高160%，抗屈曲能力增加48%，抗扭轉能力增加38%。最近有研究者對36例無神經癥狀的單椎體合并骨質疏松癥的胸腰段爆裂性骨折患者，采用骨折上下椎置釘，傷椎置入椎弓根螺釘實現骨折椎體復位及內固定。其研究結果發現，應用傷椎置釘技術能夠有效恢復并維持傷椎高度，減少后凸畸形矯正丟失及內固定失敗的發生［12]。

在進行后路減壓內固定治療此病的同時，是否應該行植骨融合術，如今仍存在著很大爭議。一些研究者指出，人體的重力中心主要集中在胸9椎體，并延軸線向腰及腰骶關節水平傳導，而當胸腰段爆裂性骨折所引起的脊柱后凸畸形長期影響重力的傳導時，間盤組織的退變便會隨之加重。ERGUN等人［13]跟蹤調查了131例年齡在20～30歲且曾經有過腰椎手術史的年輕女性患者，他們發現，無論患者接受何種類型手術，其間盤組織變性程度與脊柱后凸畸形程度呈正相關。但現已有多篇研究報道，脊柱融合手術會加速鄰近節段間盤的退變［14－16]。因此，盡管融合術會帶來上述風險，但在考慮到后入路手術會影響椎體后柱的穩定性及為確保脊柱后凸畸形得到良好糾正的情況下，融合手術仍被廣泛應用。最近幾年，有研究指出［17]，在長期隨訪中，非融合手術組較融合組在丟失后凸畸形矯正角度大小方面上并差異無顯著性，并且非融合組在術中出血量、手術時間及住院時間等方面上均優于融合組。只是，當前國內外關于后入路治療胸腰段爆裂性骨折對比融合與非融合兩組治療方案的病例對照研究并不多，因此兩種治療方案的療效還需大量高質量隨機對照試驗進行評估。

總之，臨床上在選擇胸腰段爆裂性骨折的治療方案時，需遵循合理有效地原則，以達到改善神經癥狀及維持椎體穩定的目的。對于不伴有神經功能損傷的患者，可首先考慮保守治療，從而避免手術并發癥。至于伴有神經功能損傷、不穩定型骨折、成角＞35°的嚴重脊柱后凸畸形、椎管狹窄＞50%的骨折患者，可考慮行手術治療。具體手術方式，包括前后入路的選擇，采用何種固定方式，是否需行植骨融合術等，應根據患者胸腰椎損傷的嚴重程度、骨折類型、可預期的效果等因素進行個性化選擇，以獲得臨床最佳療效。臨床工作中，前方入路和后方入路均為常用的治療方法，前路手術可在直視下切除致壓物，直接減壓同時又不影響病灶節段后柱結構的穩定性，而當骨折患者合并后側韌帶復合體損傷或胸腰椎的旋轉或平移性損傷時，可首先考慮采取后入路的手術方式。在面對選擇后路手術固定方法的問題時，長節段椎弓根螺釘復位固定較短節段固定可更加減少患者骨折后的臥床時間，矯正后凸畸形效果更加明顯，其內固定失敗率也較低，但同時也伴有加大患者的經濟負擔，延長了手術時間及增加術中出血量等問題。至于內固定的同時是否應行植骨融合術，現階段仍存在著較大爭議。盡管有文章報道，非融合患者的術后恢復情況并不劣于融合患者，但有關此類臨床對比試驗，國內外報道并不多，因此還有待更多研究者對其療效進行評估。

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