關節鏡對膝關節痛風的診斷和治療

遼寧中醫藥大學（110032） 劉驍一 陳崇民

痛風是嘌呤代謝異常引起的代謝性疾病，臨床表現為高尿酸血癥及尿酸鹽結晶沉積于關節、關節周圍組織和皮下組織，有急性紅、腫、熱、痛，最后逐漸產生骨與關節破壞、畸形、關節強直和功能障礙，同時可以合并腎炎、泌尿道結石和心血管疾病。痛風造成膝關節慢性進展性損傷，關節鏡下的檢查和治療為微創手術，易為患者接受，可做到早期診斷、治療，盡可能改善關節癥狀，恢復膝關節屈伸功能，延緩關節損傷，提高患者生活質量。

1 臨床資料

2012年7月至2013年10月收治12例膝關節痛風性關節炎患者。男11例，女1例。年齡30～65歲，平均43歲。6例有第一跖趾關節腫痛癥狀，10例為一側膝關節癥狀嚴重前來就診，2例為雙側膝關節受累。初次發作8例，反復發作4例。所有患者拍攝術前負重位X線及MRI檢查，有2例伴有輕度膝關節間隙狹窄。術前8例明確診斷為痛風，經常規藥物治療效果不明顯。血尿酸320～498μmol／L，血沉（ESR）8～45mm／lh。

2 手術方法及術后隨訪

2.1 手術方法 采用連續硬膜外麻醉，患者平臥，大腿根部止血帶，時間60分鐘，前內及前外切口行關節鏡檢，常規探查整個膝關節，特別探查髕上囊、髁間窩半月板等部位的尿酸鹽沉積情況并注意有無伴隨的病損，如半月板有無損傷、關節軟骨有無退變和磨損。早期正確的診斷依賴于尿酸鹽結晶在關節鏡下有特征性表現，這點本文和多位作者的關節鏡觀察一致［1]。鏡下顯示為白色絮狀或小團快狀物質沉積在軟骨、滑膜及其他關節內軟組織表面。用刨刀清除水腫變性的滑膜及尿酸鹽結晶，用探針或刮匙輕輕刮除附著在關節軟骨，前后交叉韌帶及半月板上的尿酸鹽結晶，較大者亦用髓核鉗取出，手術過程中用大量生理鹽水沖洗。有作者建議沖洗液體要＞5 000m L［2]，然后用大量碳酸氫鈉溶液沖洗關節腔，盡量清除刨削關節后殘留脫落的尿酸鹽結晶及炎癥組織，同時將侵蝕破壞的關節軟骨進行氣化修整。清除完成后用離子刀止血，留置引流管1根。

2.2 術后處理 彈力繃帶對患肢適度加壓，伸直位制動，患膝冰敷48小時以減輕出血腫脹。術后常規抗炎鎮痛治療，提醒患者口服別嘌呤醇減少尿酸鹽生成，口服碳酸氫鈉增加尿酸鹽排泄，避免飲酒、食海鮮及動物內臟。術后24～48小時拔出引流管后進行主動膝關節屈伸活動鍛煉，患者拄雙拐下地，患肢輕微負重，隨鍛煉時間增加而加強負重質量，并輔以冰敷來減輕膝關節鍛煉后的腫脹及疼痛。術后膝關節有積液者及時穿刺抽液，術后隨訪觀察患者患肢膝關節腫脹及屈伸角度，并指導正確功能鍛煉。

2.3 隨訪 術后隨訪3～6個月，所有患者切口均為甲級愈合，疼痛癥狀明顯緩解。隨訪期間無復發病例。5例患者術后1個月后膝關節屈曲角度＜90°，其中4例經過醫生手法松解基本恢復正常屈伸，1例由于患者鍛煉不積極需要手術麻醉下松解 .其他患者術后6個月后膝關節屈曲均能達到120°～130°，但大部分患者（超過8例）均有輕中度的股四頭肌萎縮，指導患者抬腿、足背伸進行股四頭肌功能鍛煉。

3 討 論

3.1 發病原因 痛風是人體嘌呤代謝障礙，血尿酸增高，沉積在多個組織器官而導致的系統性疾病。男性發病率明顯高于女性。而近年來隨著我國公民進食結構發生變化，高嘌呤食物攝取量不斷增加，發病率顯著提高且具有更加年輕化趨勢［3]。本組中有5例30～45歲的年輕患者。大多數以第一跖趾關節首發［4]，在飲酒及進食高嘌呤食物后容易引發該病。痛風在臨床上起病急驟，關節及周圍出現明顯紅、腫、熱、痛，疼痛劇烈，患者往往難以忍受而入院，通過實驗室檢查血尿酸和關節液中尿酸結晶診斷不難成立。

3.2 藥物治療 常規的藥物治療包括秋水仙堿、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）治療等，但常規的藥物治療往往只能短暫緩解患者的癥狀，且大部分藥物都具有一定的副作用，會對機體造成不同程度的損害，不宜長期服用。如NSAIDs藥物對腸胃等消化道系統有刺激作用，不能在胃腸道潰瘍患者中應用。大劑量的秋水仙堿，可出現惡心、腹瀉、嘔吐等胃腸道反應，還可以出現中毒、肝功能異常和神經功能異常等毒副作用，最終也會對腎功能造成損害。但絕不能說關節鏡能完全代替內科治療，因為只有關節鏡配合適量的內科治療，才能取得較好的長期療效［5]。

3.3 關節鏡治療 通過長期的臨床觀察證實，關節鏡治療痛風性關節炎較一般藥物治療其鎮痛效果更加明顯，并且能顯著改善關節活動度。尤其對于長期反復發作的痛風患者能夠比較徹底地清除關節內沉積的尿酸鹽結晶，復發率大大降低。此外，膝關節鏡具有手術創傷小、診斷明確、手術時間短、安全感染幾率小等優點，是臨床治療痛風疾病值得推薦的一種好方法。

3.4 手術適應證 1）急性膝關節痛風性關節炎或痛風性關節炎的急性發作。2）對于藥物、飲食控制治療效果不明顯，關節腫痛反復發作的膝關節痛風性關節炎。3）懷疑膝關節痛風性關節炎而診斷不明者。

3.5 手術過程中的注意事項 病變滑膜的徹底清除及大量碳酸氫鈉溶液的清洗十分重要，對于關節軟骨、半月板、交叉韌帶上的碳酸鹽結晶應該盡量刮除。但在機械清除過程中要小心謹慎，勿造成交叉韌帶斷裂、半月板撕裂及軟骨剝脫等嚴重后果［6]。

［1] Morrey BF.Difficult complications after hip joint replacement－dislocation［J].Clin Orthop，1997，344：179

［2] 王瑋，莊小強，金先躍.關節鏡手術治療膝關節痛風性關節炎（附15例報告）［J].微創醫學，2006，1（2）：129

［3] 陳寶興 .痛風［J].中華骨科雜志，2000，20（5）：316

［4] 呂厚山，陳堅.關節炎外科學［M].北京：人民軍醫出版社，2002：361

［5] Yu KH.Intraarticular tophi in a joint without a previousgouty attack［J].J Rheumatol，2003，30（8）：1868

［6] 沈萬祥，王路，婁偉剛，等.關節鏡下清理術治療膝關節痛風性關節炎［J].廣東醫學雜志，2005，26（7）：1018