乳腺癌改良根治術中保留胸外側靜脈的臨床意義

遼寧省大連市中心醫(yī)院（161033） 苗中興 葛述科

乳腺癌術后患側上肢水腫是常見并發(fā)癥，可直接影響患者的生活質量，增加患者經(jīng)濟與心理負擔。因此如何減少患者上肢水腫非常必要。我們總結2010年1月至2011年12月140例改良根治手術的乳腺癌患者，在常規(guī)清掃到第2水平淋巴結，增加保留胸外側靜脈的術式，以達到減少患者上肢水腫的目的，現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組140例女患，年齡37～71歲，中位年齡51.3歲。術后病理證實，浸潤性導管癌123例，浸潤性小葉癌14例，黏液腺癌3例。

1.2 手術方法 全部行改良根治術。根據(jù)腫瘤位置取胸壁梭形切口，常規(guī)分離皮瓣，將乳腺自胸大肌筋膜上自上而下、由內及外整塊切除直達腋窩，切開喙鎖筋膜，顯露腋靜脈，清除腋靜脈下方的脂肪及淋巴組織，至腋靜脈內側1／3交界處可見向下走行分支，與肋間臂神經(jīng)接近于垂直交叉，止于胸側壁表面，直徑約0.2～0.4cm，此即為胸外側靜脈，沿其走行仔細剪開并清除其周圍脂肪及淋巴組織，給予妥善保護。如發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結與之有粘連者，則放棄保留該靜脈。

2 結 果

本組140例均行改良根治術，保留胸外側靜脈者共65例，未保留者75例，其中為保留失敗者13例，其原因多為組織粘連、淋巴結包裹侵犯，偶有誤切。術后140例患者平均隨訪1.5年，無局部復發(fā)、轉移、死亡。保留組患者患側上肢水腫發(fā)生率為4.6% （3／65），而切除組患側上肢水腫發(fā)生率為17.3%（13／75），兩組差異有顯著性（P ＜0.05）。

3 討 論

3.1 胸外側靜脈的解剖 胸外側靜脈多與胸長神經(jīng)伴行，連接著胸腹壁靜脈與腋靜脈。而胸腹壁靜脈則是由位于胸側壁的一些小靜脈匯成，因此胸外側靜脈被結扎、切斷后會影響上肢靜脈回流，增加上肢水腫發(fā)生幾率。

3.2 術后并發(fā)癥 乳腺癌根治術后患側上肢水腫是其最常見的并發(fā)癥，有國外文獻報道其發(fā)生率高達6%～30%［3]。因此，減少術后患側上肢水腫發(fā)生率一直是乳腺外科的基本問題。本研究中保留組患者患側上肢水腫發(fā)生率為4.6% （3／65），而切除組患側上肢水腫發(fā)生率為17.3%（13／75），說明保留胸外側靜脈可以改善上肢靜脈回流、降低上肢水腫的發(fā)生。對于少數(shù)保留胸外側靜脈而術后出現(xiàn)上肢水腫的可能與清掃時腋靜脈過度骨骼化、患者肥胖及術后放療等因素相關［4]。作為乳腺外科醫(yī)生，必須熟悉腋窩的解剖，精細化操作既可以改善患者預后，也可以縮短患者術后恢復期、提高生活質量。

3.3 保留胸外側靜脈對手術操作及手術效果的影響由于胸外側靜脈位置比較恒定，術中保留該靜脈并不困難。而保留胸外側靜脈術式僅比傳統(tǒng)術式延長手術時間10～20分鐘，并不增加手術難度。并且我們對保留胸外側靜脈患者平均隨訪18個月也未見有腋窩和胸壁轉移復發(fā)，但并非所有乳腺癌手術都可以保留胸外側靜脈，如患者出現(xiàn)腋淋巴結腫大、粘連、固定或侵犯、包裹該靜脈，此時如強行保留則會導致局部癌殘留。因此筆者認為，乳腺癌手術時是否保留胸外側靜脈應根據(jù)具體情況而定，應以保證手術徹底性為前提。

［1] Terrell GS，Singer JA.Axillary versus combinatined axillary and pectoral drainage after modified radical mastectomy［J].Surg Gynecol Obstet，1992，175（5）：437

［2] 范中林，李海平，徐秋花 .乳腺癌改良根治術的改進［J].中國綜合臨床，2000，16（9）：678

［3] Jeanne A，Petrek，Melissa C.Incidence of breast carcinoma－related lymphedema［J].Cancer，1998 ，83：2776

［4] 王天峰，林本耀 .乳腺癌腋窩清掃后上肢淋巴水腫成因與防治［J].中國腫瘤，2000，9（1）：27