住院患者口服用藥醫囑單審核及藥學服務的實踐

張輝

（河南宏力醫院藥學部，河南 長垣 453400）

病區藥房負責臨床各科住院患者的口服擺藥，用藥醫囑單常見幾種甚至十幾種口服藥劑同時服用，其中存在不合理用藥隱患。衛生部頒布實施的《處方管理辦法》第2條和第35條分別規定，處方包括醫療機構病區用藥醫囑單；藥師應對處方用藥適宜性進行審核[1]。據此，我院藥師在口服藥劑擺藥前進行用藥醫囑單審核并提供延伸至臨床的藥學服務。

1 材料

某院2010年第4季度神經內科、消化科、血液科、內分泌科住院患者口服擺藥醫囑單。

2 方法與舉例

2.1 方法

病區藥房口服藥劑擺藥的藥師，在擺藥病區次日口服藥前，對口服用藥醫囑單的用藥適宜性進行審核，發現不合理用藥及時與醫師溝通并提出建議，醫師采納用藥建議后更改醫囑并經醫院信息系統（HIS）重新發回藥房，藥師再次審核無誤后進行擺藥，對品種較多和服法特殊的口服藥劑用法進行整理，打印出服藥順序表，隨擺好的藥劑交給護士，以方便臨床指導患者合理服藥。

2.2 舉例

例1：神經內科患者劉某某，女，63歲。診斷：腦梗塞后遺癥，高血壓3級，2型糖尿病。

藥師審核建議見表1，具體分析如下：

表1 1日口服用藥醫囑單及藥師建議

①本例用藥醫囑單共6種口服藥劑，其中兩種鈣拮抗劑硝苯地平、尼莫地平與美托洛爾、依那普利共4種口服藥劑均有降血壓作用，聯用可能導致嚴重的低血壓和心動過緩，使心衰患者病情加重，心功能損害[2]；硝苯地平、尼莫地平與二甲雙胍聯用可引起后者血藥濃度升高，增加低血糖危險[2]，應注意血糖監測；聯合用藥以機制協同、不良反應減少為原則[3]，依那普利與硝苯地平聯用，降壓作用已經較強，若血壓控制不達標可考慮增加劑量而不宜過多增加品種，以免藥物間不良相互作用發生；尼莫地平口服治療腦梗塞后遺癥療效尚不確定[4]，且腦梗塞后遺癥屬于慢性疾病，需長期給藥，住院期間病情危重，可權衡利弊暫停尼莫地平的使用，以盡量避免與其他藥物產生不良相互作用。鑒于上述理由，4種降壓藥聯用不妥，建議暫停使用美托洛爾、尼莫地平，并密切觀察病情隨時調整用藥。

②在用法方面，二甲雙胍腸溶片在該口服用藥醫囑單中醫囑執行時間為8點、12點、和16點，而病區實際主餐時間分別為7點、12點、17～18點，建議將醫囑執行時間改為實際用主餐前服用。硝苯地平緩釋片應間隔12小時給藥，依那普利片的吸收則不受食物影響，建議兩種降壓藥均早餐后8點和下午8點各服1次，對控制血壓谷/峰血藥濃度有利[5]，且減少服藥次數，未見二者吸收過程中藥物不良相互作用的文獻報道。

醫師采納情況：同意采納藥師建議并更改醫囑。

根據更改的醫囑，藥師為患者擺藥，并整理打印服藥順序表，見表2。

表2 藥師建議的服藥順序表

例2：消化科患者李某某，男，51歲。診斷：反流性食管炎；肝硬化代償期。

藥師審核建議見表3，具體分析如下：

表3 1日口服用藥醫囑單及藥師建議

①奧美拉唑膠囊晨起頓服或早晨、睡前各服1次，堿化胃腸消化液作用最強。

②鋁碳酸鎂片（達喜）應餐后1～2小時、睡前、或胃不適時嚼服療效最好，而該口服用藥醫囑單中，醫囑執行的給藥時間分別為8點、12點和16點。8點通常為早餐后，12點是午餐時間，16點為午餐后4小時尚未到晚餐時間，均不利于發揮藥效；本品與熊去氧膽酸片同服可影響后者的吸收，二者合用應相隔1～2小時[2]。建議按實際用餐時間填寫醫囑單的服藥執行時間。

③依托必利分散片應餐前15～30分鐘服用；熊去氧膽酸片應進餐時服用。

醫師采納情況：同意采納藥師建議并更改醫囑。

根據更改的醫囑，藥師為患者擺藥，并整理打印服藥順序表，見表4。

表4 藥師建議的服藥順序表

例3：血液科患者高某某，男，61歲。診斷：骨髓增生異常綜合征伴骨髓纖維化。

藥師審核建議見表5，具體分析如下：

①強的松與抗酸藥同服，前者吸收減少，建議強的松與碳酸鈣維生素D3、硫糖鋁間隔1小時以上；硫糖鋁片餐前1小時或睡前嚼服療效最好，因其可干擾脂溶性維生素吸收，應與碳酸鈣維生素D3片間隔1小時以上服藥。

②碳酸鈣維生素D3片（鈣爾奇D600）使用說明書標明，與其他藥物同服可能發生藥物相互作用，建議單獨服用；其與含鉀制劑聯用應注意發生心律失常，該口服用藥醫囑單中氯化鉀緩釋片用法tid不妥，應每隔12小時服1次，既降低發生心律失常風險又符合緩釋劑用法。

醫師采納藥情況：氯化鉀緩釋片用法tid未更改。其余建議醫師采納并更改醫囑。

根據更改的醫囑，藥師為患者擺藥，并整理打印服藥順序表，見表6。

表6 藥師建議的服藥順序表

表5 1日口服用藥醫囑單及藥師建議

例4：內分泌科患者王某某，女，56歲。診斷：高血壓3級；2型糖尿病。

藥師審核建議見表7，具體分析如下：

表7 1日用藥醫囑單及藥師建議

①按羅紅霉素片劑半衰期每隔12小時服用1次為宜，建議晨起和晚睡前空腹給藥[6]；二甲雙胍緩釋片使用說明書為每日服用1～2次，建議由每日3次改為每日1～2次。

②氨溴索與噴托維林聯用，因鎮咳藥抑制咳嗽反射有導致分泌物阻塞氣道的危險[2]，建議暫時停用噴托維林；硝苯地平緩釋片早餐前和晚餐前各整片吞服用1次；那格列奈片早、午、晚餐前15分鐘各服用1次。

③坎地沙坦酯片、二甲雙胍緩釋片、氨溴索片，這3種藥早餐后同服1次，氨溴索片午餐、晚餐后各服用1次，二甲雙胍緩釋片晚餐隨氨溴索片同服1次。

醫師采納情況：未采納羅紅霉素間隔12小時并空腹服藥的建議；采納二甲雙胍緩釋片改為每日2次等其余建議并更改醫囑。

根據更改后醫囑，藥師為患者擺藥，并整理打印服藥順序表，見表8。

3 討論

3.1 住院患者的口服藥醫囑單用法交代不詳細、護理執行醫囑存在隨意性、多種口服藥劑混合同服的現象較為普遍，其中的不合理用藥隱患往往被臨床醫、護、患者忽視而成為合理用藥監控盲區。藥師審核病區口服用藥醫囑單的適宜性，及時為臨床提供口服給藥服務，是執行和實踐衛生部2007年5月1日頒布實施《處方管理辦法》的一項有益嘗試。

表8 藥師建議的服藥順序表

3.2 上述審核案例及藥師建議得到醫師的認可并部分采納，說明藥師審核口服擺藥醫囑并提供藥學服務，臨床是需要的，有助于促進住院患者合理服藥。未采納的藥師建議常見原因有：①一方面藥師的臨床知識不足且沒有條件全面了解和綜合分析患者病情、實驗室等輔助檢查和其他給藥途徑的詳細用藥情況，考慮問題不夠全面；另一方面，醫師的藥學知識更新不夠，主動了解藥品使用說明書內容不夠，如二甲雙胍等緩釋藥劑每日使用頻度、食物對羅紅霉素口服藥劑吸收的影響等，僅憑印象下醫囑。②護理人員工作量大，監督每位患者服藥有一定困難。③患者嫌麻煩，依從性不夠，缺乏合理用藥教育。④電腦設計的程序有待完善，如具體的服藥時間“空腹服、餐后服”等未設置，打印不出來等。

應當注意，醫師未采納的藥師建議，藥師不能隨意更改，應當提醒醫師密切觀察患者用藥情況；若審核發現醫囑存在嚴重的用藥禁忌等原則問題，必須告知醫師，醫師未及時更正者要登記并立即報告醫務部處理。

3.3 目前臨床藥師參與制定藥物治療方案、直接指導患者用藥、開展專科藥學服務尚未普及。藥師審核口服用藥醫囑單并提供藥學服務，同樣可以發揮專長，為臨床提供一定的用藥指導。對口服用藥不合理的共性隱患，可通過全院講大課、每季度藥學服務通訊、醫院內網群發等形式對全體醫務人員進行藥學教育，同時加強專職臨床藥師對病區患者用藥依從性宣傳教育。藥師還應就電腦模版的設計和完善方面向醫院信息部門提出改進意見，使計算機網絡更好地為臨床用藥服務。

[1] 衛生部.處方管理辦法[Z].中華人民共和國衛生部令第53號. 2007-02-14.

[2] 張象麟.藥物臨床信息參考[M].重慶：重慶出版社，2008.

[3] 中國國家處方集編委會.中國國家處方集（化學藥品與生物制品卷）[M].北京：人民軍醫出版社，2010.

[4] 希恩·C·斯威曼.馬丁代爾藥物大典[M].李大魁，金有豫，湯光，主譯.35版.北京：化工出版社，2008.

[5] 衛生部合理用藥專家委員會.中國醫師藥師臨床用藥指南[M].重慶：重慶出版社，2009.

[6] 國家藥典委員會.中國藥典臨床用藥須知：化學藥和生物制品卷（2005年版）[M].北京：人民衛生出版社，2005.