Solitaire AB型支架取栓術治療急性腦梗死的療效觀察

王雙虎，洪麗燕，張惠瓊，李金玲

臨床研究

Solitaire AB型支架取栓術治療急性腦梗死的療效觀察

王雙虎，洪麗燕，張惠瓊，李金玲

目的探討Solitaire AB 型支架在急性腦梗死動脈取栓術中的效果及安全性。方法回顧性分析2013年采用Solitaire AB 型支架行急性腦梗死動脈取栓術10例患者臨床資料，其中大腦中動脈閉塞6 例，基底動脈閉塞4例。分析即時取栓效果及術后3個月隨訪情況。結果10例患者均成功獲得閉塞血管再通，無與操作相關并發癥出現，無永久性支架置入。3例患者術后當日臨床癥狀明顯好轉，1周后可下床行走活動，隨訪3個月癥狀基本消失；4例患者手術當日神經系統功能無明顯恢復，但隨訪3個月后生活可自理；2例患者效果欠佳，遺留嚴重神經系統后遺癥；1例患者于術后第3天出現腦疝死亡。術后3個月9例患者MRS評分1～2分，術后再通良好。結論使用Solitaire AB 型支架取栓術治療急性腦梗死能提高閉塞血管的再通率，有效改善顱內大動脈閉塞患者的預后。

Solitaire AB型支架；腦梗死，急性；取栓；療效

急性腦梗死已成為危害人類健康的一項重大疾病，特別是急性顱內大動脈栓塞所致腦梗死，其致死、致殘率很高，血管(直徑>2 mm)閉塞導致的急性缺血性腦卒中病死率達53%～92%[1]。如何在超早期迅速開通閉塞血管，恢復缺血腦組織灌注成為治療的關鍵。國內發病<4.5 h特別是<3 h仍然首選阿替普酶(rtPA)靜脈溶栓治療，但存在治療時間窗小、并發癥多、療效差等情況[2，3]。2013年我院使用新型Solitaire AB 型支架進行急性顱內大動脈閉塞動脈取栓術10例，效果較滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 急性顱內大動脈閉塞致急性腦梗死患者10例，均經急診行頭顱CT平掃未發現顱內明顯缺血灶及出血灶， 其中7例患者頭顱CT顯示大腦中動脈致密征或基底動脈高密度征。全部行急診全腦血管造影術提示基底動脈閉塞或大腦中動脈M1段閉塞。男6例，女4例，年齡31～77歲，中位數59.5歲；發病時間2～9 h，中位數5 h。以突發嚴重失語和/或偏癱為主要表現6例，以昏迷或意識模糊為表現4例。合并心房顫動4例，平素未規范治療。美國國立衛生院卒中量表(NIHSS) 評分為17～38分，中位數23分。

1.2 治療方法 入院后患者均在1 h內完善術前準備，包括心電圖、血常規及凝血功能等檢查。術前經鼻飼管注入阿司匹林腸溶片300 mg+氯吡格雷300 mg，血壓均控制平穩等。10例患者均在局部麻醉及亞冬眠情況下行全腦血管造影術，明確栓塞部位，然后將6F導引導管(Cordis，美國強生)置入患側頸內動脈或優勢側椎動脈遠端，在微導絲導引下將微導管通過阻塞部位遠端，在微導管內“冒煙” 提示遠端血管顯影，利用交換技術經微導管置入Solitaire 支架4 mm×15 mm(EV3公司，美國)，并于血栓遠端逐步展開，并覆蓋血栓，支架在收回前保持展開狀態1～2 min，在持續吸引下將支架連同微導管一起拔出，支架取回同時可將血栓一并取出，如一次不能取出血栓或不能完全取出血栓可以重復上述步驟。一次取栓步驟完成后即刻造影了解閉塞血管再通情況。如再通，且遠端血管顯影流暢，則撤出微導絲、微導管、導引導管，拔除動脈鞘，結束手術。

1.3 術后處理 術后嚴格控制血壓，使收縮壓較基礎血壓下降20～30 mm Hg，以100～140 mm Hg為宜，以預防再灌注腦損傷；并使用抗血小板聚集藥物(阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，每日1次，1個月后改為阿司匹林100 mg，每日1次或氯吡格雷75 mg，每日1次單藥長期服用)和/或行抗凝治療(低分子肝素鈣皮下注射5 000單位，每日2次，連用3～5 d)，以防止血栓再次形成；其他治療包括預防腦血管痙攣、營養腦神經、預防電解質紊亂、營養支持等對癥處理。術后24～36 h 后復查頭顱CT平掃。

2 結 果

10例患者均在入院后1.5～2.0 h內完成診斷并使閉塞血管再通，未出現動脈夾層等技術性并發癥，未見新發栓塞，也無永久性支架植入。24 h后復查頭顱CT平掃均無腦出血。手術當日臨床癥狀明顯好轉3例，1周后可下床行走活動，隨訪3個月癥狀基本消失；手術當日神經系統功能無明顯恢復4例，但隨訪3個月后生活可自理；2例患者效果欠佳，遺留嚴重神經系統后遺癥；1例患者于術后第3天出現腦疝死亡。術后隨訪3個月改良Rankin(mRS)評分為1～2分，提示轉歸良好，術后3個月復查MRA或CTA提示閉塞血管再通良好。

3 討 論

急性腦梗死強調早期診斷、早期治療，在發病4.5 h內仍以阿替普酶靜脈溶栓治療最為常見，但目前研究認為靜脈rt-PA 治療超早期急性腦梗死，特別是顱內大血管閉塞的再通率低、再閉塞率高，甚至rt-PA動脈溶栓治療亦難以達到良好的效果[4～6]。隨著機械取栓裝置如Solitaire AB、Merci和Penumbra 等取栓裝置的使用，血管再通率達到70%～80%[7]，明顯優于通過各種途徑使用rt-PA達到的血管再通率(66%)[8]，為急性顱內大動脈閉塞提供新的治療參考。目前國內較為公認的機械取栓術治療急性腦梗死的適應證包括：(1)年齡<80歲；(2)有明顯的神經功能損害，癥狀持續1 h以上；(3)頭顱CT未見明顯大面積低密度病灶及排除腦出血等疾病，但常有顱內大動脈閉塞的早期影像征象；(4)患者家屬簽署同意書。但同時應注意排除患者具有出血傾向、重要臟器功能明顯障礙、治療前血壓過高(收縮壓≥180 mm Hg或舒張壓≥110 mm Hg)、2個月內具有重大手術及外傷史等情況。

Solitaire AB型支架是一種可回收的取栓裝置，在取栓過程中，展開的支架能夠完全或大部分覆蓋血栓，在展開的狀態下包裹血栓或壓碎血栓，回拉過程中能夠取出全部或部分血栓，明顯提高了急性顱內大動脈閉塞的再通率。本組10例患者均成功獲得閉塞血管再通，有效改善患者的神經功能，且并發癥相對較少，安全性相對較高[9]。歐洲急性卒中協作研究(ECASS-3) 認為rt-PA 溶栓的時間窗為4.5 h[10]，因此藥物溶栓使用受到很大限制。而機械取栓法的時間窗前循環可達6～8 h，后循環可延長至24～48 h[11]，故Solitaire AB 裝置等機械取栓方法在延長時間窗上具有明顯優勢，本組10例患者中，7例效果良好，但發病時間均超過4.5 h，甚至1例達到8 h。對于超過靜脈溶栓時間窗的患者，能否使用支架取栓治療，國內學者認為若側支循環存在代償，仍然可避免缺血加重[12]，但具體實施的時候仍然存在爭議，需要大樣本試驗進一步論證。

綜上，對于急性顱內大動脈栓塞所致的嚴重腦梗死，特別是超過靜脈溶栓時間窗的病例，Solitaire AB支架取栓術不失為一種有效的治療措施，可在嚴格篩選病例的情況下適當推廣，但應嚴格進行操作醫師的技術培訓，注意減少術中技術性風險及術后再灌注腦損傷等并發癥[13，14]。因本組病例少，Solitaire AB支架取栓術作為近年新進展的技術，其安全性、有效性及長期獲益情況仍需要大樣本的病例對照研究進一步論證。

1 魯海濤，李明華，趙俊功．機械取栓在急性血栓性腦卒中的應用[J]．介入放射學雜志，2008，17(8)：601-604．

2 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經雜志， 2010，43(2)：148-150．

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4 Bhatia R，Hill MD，Shobha N，et al．Low rateSof acute recanalization with intravenouSrecombinant tissue plasminogen activator in ischemic stroke:real-world experience and a call for action[J]. Stroke，2010，41(10) :2254-2258．

5 楊文軍，石小晶，王麗杰，等.急性腦梗死尿激酶溶栓治療后血清尿酸水平變化與梗死體積及神經功能缺損關系[J].疑難病雜志，2012，11(3)：208.

6 劉立海，艾明華.丁苯酞膠囊聯合疏血通注射液輔治急性腦梗死40例觀察[J].疑難病雜志，2012，11(8)：616.

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8 Del Zoppo GJ，Poeck K，Pessin MS，et al. Recombinant tissue plasminogen activator in acute thrombotic and embolic stroke[J]. Ann Neurol，1992，32(1):78-86．

9 李貴福，馬朝暉，羅望池，等． Solitaire AB 型支架取栓治療急性大腦中動脈閉塞[J]． 中國神經精神疾病雜志，2012，38(4):244-247．

10 Hacke W，Kaste M，Bluhmki E， et al． ThrombolysiSwith alteplase 3 to 4.5 hourSafter acute ischemic stroke[J]． N Engl J Med，2008，359(13):1317-1329．

11 李瑞，曹紅元，劉磊，等.Solitaire AB 型支架取栓治療急性腦梗死療效分析[J].中華全科醫學雜志，2013，11(7):1025-1026．

12 李貴福，馬朝暉，羅望池，等.Solitaire AB 型支架用于急性腦動脈閉塞取栓術31 例[J].介入放射學雜志，2012，2(2):98-102.

13 李貴福，馬朝暉，羅望池，等. 急性基底動脈閉塞后行Solitaire AB型支架取栓術六例[J]. 中國腦血管病雜志,2011,8(2):96-99.

14 郭新賓，范一木，李天曉,等.應用Solitaire-AB型支架血管內取栓術治療腦基底動脈急性閉塞[J].2013,47(9):824-827.

362000 泉州，解放軍第180醫院神經內科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.04.029

2014-02-08)