我國醫療支援縣級醫院的機制及策略研究＊

肖 政，汪成瓊，廖蓉蓉，王 飛，徐冬盡，趙 靜，茍 強，余昌胤，舒 濤，畢路佳

（1.遵義醫學院循證醫學中心／循證醫學教育部網上合作研究中心遵義醫學院分中心，貴州遵義563003；2.遵義醫學院附屬醫院醫務處，貴州遵義563003）

醫療支援為醫療衛生改革重要項目，西部縣級醫院硬件及軟件配置薄弱，難以滿足縣域群眾醫療保障需求，如何提高其服務能力成為當前重要課題。本研究系統評價醫療支援縣級醫院相關文獻，深入分析醫療支援措施、內容及效果評價等，為構建科學醫療支援運行機制及政策提供證據。

1 研究方法

1.1 檢索策略 由兩名檢索員獨立采用“醫療、醫院、對口支援、對口幫扶及對口扶持”等檢索詞，構建檢索式：（1）醫療or醫院；（2）對口支援or 對口幫扶or 對口扶持；（3）1＃and 3＃。檢索萬方、維普、CNKI 數據庫（建庫到2010年10月）及國家衛生部官方網站（http：／／www.moh.gov.cn）等。

1.2 納入及排除標準 納入醫療對口支援縣級醫院相關研究的文獻，排除無詳細內容的新聞、會議摘要及無關文獻。

1.3 質量評價標準 此類研究無統一質量評價標準，本研究參考李幼平等［1-2］關于政策研究文獻的質量分級方法，結合納入文獻特征，將其質量分為6 級。A：系統評價、Meta 分析衛生技術評估；B：政策文件、政府及相關工作報告；C：有確切研究方法的文獻；D：政策實踐及經驗總結文獻；E：綜述及理論研究文獻；F：專家意見。

1.4 篩選及質量評價 由兩名評價員根據納入、排除及質量評價標準，獨立篩選及評價文獻，篩選與評價分歧通過與第三方討論解決。

1.5 數據提取及整合 參照PICO原則提取資料（P：研究對象；I：干預措施；C：研究對照；O：研究結果）。針對支援研究基本特征、支援措施及內容、支援效果評價、支援人才培養及支援建議與體會等設計資料提取表格，提取資料并進行描述性分析及文獻計量分析。

2 結 果

2.1 文獻檢索及質量評價 共檢索到文獻397篇。閱讀題目、摘要及全文后，依次排除重復、信息不全、會議摘要、報刊文章及不符合納入標準的文獻，最終納入文獻25 篇。

2.2 納入文獻基本特征1994年首次報道醫療支援縣級醫院以來，共納入25 篇（表1）支援實踐及經驗的文獻報道，2000年以后文獻23 篇（92%），質量均為D級，文獻質量欠佳。支援單位包括高校單位（包含軍事院校）支援（24%），軍隊單位（80%）；主要為3 種支援形式，包括跨省區，體現為東部地區支援新疆、貴州、西藏、內蒙古、廣西、四川等西部省份醫院（80%），區域內支援包括新疆、甘肅、西藏、遼寧、江蘇及江西等省份（20%）；軍地支援（84%）；雙方簽訂支援協議（92%）。研究表明近10 余年來以軍隊醫院為主體機構對醫療支援研究重視增加，主要為跨省區和軍地支援西部地區縣級醫療機構，而區域內及高校單位支援報道較少，納入研究質量低，其結論可靠性相對低。

2.3 支援措施及內容 納入文獻25 篇（圖1），依據文獻數量對報道支援措施及內容進行計量分析，研究表明目前主要為10 大類支援措施及內容。（1）派駐醫療組（100%）：依據受援醫院弱勢選擇專業技術骨干（職稱包含主任、副主任醫師及高年資主治醫師；學歷包含博士與碩士）定期與不定期進駐受援醫院，面對面業務指導，開展技術培訓班、教學查房、示范手術、各科手術帶教、臨床講座、疑難病例討論、術前討論、急危重患者救治，臨床講課；（2）人才培養（100%）：主要內容見圖2；（3）技術幫帶（100%）：體現為醫療工作組骨干與受援單位醫生結成對子，形成“1＋1”對子，開展醫療技術、教學及科研幫帶，培養受援醫院骨干；（4）專科醫療（80%）：依據受支援地區疾病譜及醫院弱勢科室而建設特色專科（神經內科、內分泌科、骨科、普通外科、五官、口腔、血液透析、放射介入等），推動醫療新項目及新技術進入受援醫院；（5）硬件（76%）：硬件援助為傳統援助，支援醫院提供資金及設備援助，改善受援醫院硬件設備，彌補資金短缺；（6）管理（48%）：幫助制訂醫療管理制度（科主任查房制度、三級查房制度、病區管理制度等）及培養管理人才等；（7）護理（24%）：幫助建立護理體系、完善護理管理制度，開展護理業務講座、護理示范、護理教學查房及整體化模式病房；（8）信息（24%）：開設遠程會診及建設醫院局域網等；（9）科研（12%）：聯合申報科研課題，培養科研人員等；（10）區域醫療體系（8%）：專家醫療隊組織義診、定期巡診、醫療咨詢、科普講座、提供醫學科普材料等形式，培養受援縣級以下基層醫院醫療人才，以縣級醫院為中心，幫助醫療輻射于本地區。結果表明：近10 余年來，醫療支援形式多樣，內容豐富，重要支援措施為派駐醫療組，技術幫帶，人才培養，建設醫院特色專科及給予資金及設備援助等，相對管理、護理、信息、科研及受支援單位所在地區醫療體系建設等方面報道較少。

表1 納入文獻基本特征

圖1 醫療支援措施及內容特征（1994～2010年）

2.4 醫療支援效果評價 納入文獻25 篇（圖3），依據文獻數量對報道支援效果評價指標進行計量分析。研究表明目前主要為10 大類支援效果評價指標，包括專科醫療水平（80%）；醫療質量（72%）；門診患者量、出院數量及醫療管理（均為48%）；業務收入（60%）；群眾滿意度（52%）；護理質量（24%）；科研能力（12%）及區域醫療體系建設（8%），各項支援措施均能表現出不同程度的效果。主要以專科醫療水平、醫療質量、業務收入及群眾滿意度等指標評價支援效果，門診患者量、出院數量、醫療管理、護理質量、科研能力及局域醫療體系再造及完善等指標報道相對較少。

圖2 人才培養幫扶（1994～2010年）

圖3 醫療支援效果評價（1994～2010年）

2.5 人才培養 納入文獻25 篇（圖3），為提高受援醫院醫療技術水平，根據“輸血勝于造血”的原則，采用如下培養方式包括免費進修、專科進修或專項技術學習，開辦培訓班（76%）；臨床教學（84%）：包括教學查房、手術示范、手術帶教及疑難病例討論等；專題講座（64%）：即“一對一”幫帶式培養（92%）。人才類型包括醫療技術人員（100%）、專科醫生（80%）、管理人才（32%）、護理人才（24%）及科研人才（12%）。研究表明人員進修、技術幫帶、臨床教學及開設講座等為主要培養方式；醫療技術人員及專科醫生為主要培養對象，對管理、護理及科研類人才培養甚少。

2.6 建議與體會 納入提供建議與體會的文獻17 篇，本研究將各種建議與體會歸納如下，（1）支援組織：充分認識支援重要性、領導重視、科學策劃、科學組織及合理安排；（2）支援重點：依據疾病譜與疾病負擔，重點支援薄弱專科及人才問題；（3）支援內容：硬件、醫療技術、人才培養、醫療管理、支援醫院區域技術協作體系、信息及科研等，注重骨干培養，促進學科建設；（4）支援路徑：派遣醫療隊及遠程會診、推動醫院協作；（5）支援效應、共贏效應為主，支援醫院獲得鍛煉隊伍，加強醫院文化建設，同時受支援醫院醫療、預防和保健全面成長；（6）支援機制：建立協作、長效及雙向互動機制，提升受援醫院自身“造血”功能，增強受援醫院自我發展機制。

3 討 論

醫療支援為政策性及公益性行為，不同級別醫院形成對子，提高下級醫院服務能力。目前醫療支援關注兩大類問題，即支援醫院院內服務能力和對外服務能力（輻射能力）。1992年首次醫療支援研究報道［28-29］以來，相關文獻逐年遞增，表明國家及大型醫院對醫療支援重視程度增加。主要報道跨地區支援（東部支援西部）及軍地支援（軍隊醫院支援地方醫院），高校醫療機構支援少，本區域內支援少。然而跨地區支援實施難度系數大，支援效果相對低，因此難以實現支援雙方醫院的協作發展。高校醫療機構掌握一流醫療資源，但相關對口支援研究少，這是一個不合理的現象，其資源科學合理流向將成為關注點。本研究納入文獻均為D級文獻，質量較低，因此加強此類研究設計，提高證據質量，為相關政策制訂提供高質量證據成為未來關注點。

近20年來工作實踐表明醫療支援逐漸從硬件支持演變為軟件支持。早期主要是給予資金支持，幫助受援醫院完善基礎設施及設備配套等，改善落后地區醫療基礎硬件配置。隨社會經濟持續發展，各地醫院硬件配置得到較好加強，醫療技術成為支援主題，體現為派駐醫療組、技術幫帶、人才培養及建設特色專科等提高受援醫院醫療技術服務能力，但對管理、護理、信息及科研相關報道少。管理、信息及科研等為受援醫院弱勢，管理能力低下，成為制約醫院發展的核心因素［30-32］。因此更應加強對受援醫院管理能力支援，促進醫院綜合服務能力發展。欠發達地區護理人員分布相對少，護理體系不完善，也成為影響醫療服務能力發展的重要因素［33］。因此，支援過程中，應加強受援醫院護理能力。受援醫院為所在地區主要醫療力量，局域醫療體系中的主力軍，其輻射能力的強弱，直接影響區域內社區、鄉鎮衛生院發展，局域醫療體系完善及整體醫療服務水平的提高。但相關支援報道少，因此，在支援工作中，也應重視其輻射能力建設，重視局域醫療體系重塑及完善。綜上所述，醫療支援從硬件支援演變為軟件支援，醫療技術為支援重點，而醫院管理及護理等領域支援甚少，這將成為未來支援關注點。

人才是醫院發展核心，人才培養是支援工作重點。研究結果表明人才培養類型主要為醫療技術人才，對管理、護理及科研類人才培養甚少。然而管理、護理及科研人才往往制約當地醫院發展，尤其是管理人才，將對醫院發展發揮決定作用，良好的管理引領受援醫院，乃至整個區域醫療衛生良性發展。因此如何培養受援醫院管理人才，提高管理能力，則應成為未來支援工作的重點。人才培養方式主要為人員進修、技術幫帶、臨床教學及開設講座等臨時性和短效性“零星培養”。大型醫院，尤其高校附屬醫院擁有優質、完備的教學資源及服務體系，醫院持續發展，需要持續人力資源支撐。那么如何在大型醫院教學平臺基礎上，構建跨區域人才培養體系及區域內人才培養體系，以確保受援醫院長效人才建設機制，持續推動落后地區醫院發展，成為新課題。

在醫療資源總量不足的大背景下，醫療支援工作在全國范圍內廣泛開展，如何利用有限資源，提高支援工作效率成為焦點。本研究結果表明醫療支援能在一定程度上提高醫療服務能力，但其評價指標粗糙，主要以專科醫療水平、醫療質量、業務收入及群眾滿意度等指標評價工作效果，然而門診患者量、出院數量、醫療管理、護理質量、科研能力及局域醫療體系再造及完善等指標報道相對少。本研究提示目前尚未形成科學合理的支援工作考核指標體系，醫院服務能力考核由系列指標綜合組成，體現整體醫療服務水平，目前可參考標準為二級綜合醫院評審標準。因此如何借鑒該評審標準，綜合制訂科學合理的支援工作考核指標體系成為新課題。

研究表明目前醫療支援具有短效性，甚至流于形式，不利于有限資源的合理利用，因此必須轉換思路，以支援為載體，按照等級醫療原則，形成合作伙伴，分工協作，更加有利于互惠互利。徐克［26］提出區域“協作醫院”模式，建立以高校為基地的人才培養模式，加強區域醫療人才培養，提高縣級醫院服務能力，大部分疾病實現就地診斷治療，實現雙向轉診，大病進入大型醫院醫療市場，協作發展，提高區域整體醫療服務能力，具有極強的借鑒價值。綜上所述，醫療支援縣級醫院主要為跨地區和軍地支援，經歷從硬件到軟件支援的過程，以醫療支援為主，對提高縣級醫療機構服務能力具有重要作用。但對科研、管理及信息等支援力度不足，常為短效，缺乏長效、科學運行、監督及績效考核機制。結合現在衛生與計劃生育委員會鼓勵大型醫院組建醫療聯合體政策，在支援策略制訂過程中，大型公立醫院必須轉換戰略思維，主動延伸醫院功能，積極與縣級醫療機構建立分工協作模式，充分利用醫療聯合體運作與實施，把握關鍵問題，如醫療、管理、信息、科研及護理能力等綜合資源，構建科學幫扶運行、監督及績效考核機制，對提高縣級醫院及區域醫療服務能力，緩解當前醫療壓力具有重要意義，值得進一步探討。

4 醫療支援策略建議

醫療支援為醫療改革的重要內容，西部省區成為幫扶重點。為構建支援策略，基于本研究成果建議如下：（1）大型公立醫院轉換戰略思維，主動延伸醫院功能，積極與縣級醫療機構建立科學的分工協作模式，把握關鍵問題，構建科學幫扶運行、監督及績效考核機制。（2）注重區域內支援，結合區域內醫療聯合體相關政策，以醫院技術協作模式為基礎，再造或完善區域醫療體系，實現區域醫療資源合理配置，實現區域內醫療機構共贏，共同促進健康事業發展。（3）在政府加大醫院硬件投入的背景下，除常規支援外，應注重管理、信息及科研等軟能力支援，強化對院級與科級層面管理者進行培訓，提高管理水平與能力，促進醫院強勁發展。（4）采用二級醫院考核指標及輻射能力及支援雙贏相關指標，加強績效考核，加強支援管理。（5）建立長效培養機制，采用區域外及區域內支援，內外結合，建立區域人才培養體系。（6）高校附屬醫院積極參與醫療對口支援，重點支援區域中心醫院，增強其醫療輻射能力，構建梯級醫療協作體系。

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