重慶市楊家坪地區糖尿病患者社區管理現狀調查分析＊

劉紅娟，陳 兵，晏丕軍，鄭萬平

（1.重慶市九龍坡區第一人民醫院內分泌科400050；2.第三軍醫大學西南醫院內分泌科，重慶400038；3.瀘州醫學院附屬醫院內分泌科646000；4.重慶九龍坡區第二人民醫院400052）

糖尿病是一種非常常見的慢性非傳染性疾病，是指由于各種各樣不同的原因導致胰島素缺乏或者周圍各個組織器官對胰島素發生抵抗，使得各器官對葡萄糖、蛋白質、脂肪等的代謝發生異常，以慢性高血糖為主要臨床表現的代謝性紊亂疾病。糖尿病對人類的危害很大，一旦患病，將需終身治療，并且在患病期間可同時并發許多急慢性并發癥，如動脈粥樣硬化、糖尿病足病、糖尿病腎病、糖尿病眼病等等，從而造成人們生活質量下降，勞動力喪失，壽命縮短。因此對糖尿病患者進行有效的規范化管理十分重要。現在國家大力支持和發展社區衛生服務機構，要求社區衛生服務機構對糖尿病患者進行規范化管理，以達到減少和控制糖尿病發生和發展的目的。所謂糖尿病的規范管理，就是如何應用飲食、運動、健康教育、血糖監測、藥物等方法綜合治療糖尿病的過程［1］。本研究對重慶市楊家坪興勝路社區、冶金村社區、西郊三村社區127例患者社區管理現狀進行了調查，結果發現社區糖尿病患者在對糖尿病進行自我管理方面存在諸多問題，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本調查中所選取的病例均為《中國糖尿病防治指南》推薦標準診斷的糖尿病患者，在楊家坪興勝路社區、冶金村社區、西郊三村社區有固定的居所（指在社區固定住所居住時間超過2年及2年以上）并接受本院醫務人員管理的糖尿病患者，共127例，其中男56例，女71例，年齡43～87 歲。

1.2 方法 選取本院經過糖尿病管理知識培訓的醫務人員作為調查人員，采取入戶面對面的方式進行問卷調查，對患者的飲食、運動、藥物治療、并發癥、生活方式、血糖監測和糖尿病知識教育等資料進行收集，并對患者進行了免費的血糖、糖化血紅蛋白、血脂、血肌酐、血壓等檢查。

1.3 統計學處理 采用EpiData 軟件對所有調查數據進行錄入，采用SPSS11.0 軟件進行統計分析。計數資料用率表示，組間采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 社區糖尿病患者用藥情況調查 在127例接受調查的糖尿病患者中，74例（58.3%）患者采用口服降糖藥的方式進行降糖，22例（17.3%）患者采用胰島素進行降糖，約有13例（10.2%）患者未采用任何藥物方式進行降糖。進行學歷分組研究后發現，在采用口服降糖藥物治療的患者中，51例患者具有初中及以上學歷。在未采用任何藥物方式降糖的患者中，約有10例患者為初中以下學歷者。進行經濟情況分組研究后發現，在采用口服降糖藥物治療的患者中，43例患者家庭月收入在3000 元及以上。在未采用任何藥物方式降糖的患者中，約有7例患者家庭月收入不足3000 元。

2.2 社區糖尿病患者飲食及運動調查 大多數患者（98例，77.2%）能按糖尿病飲食控制，其中62例為初中以上學歷。但參加規律運動人數少，僅有37例（29.1%），見表2。

2.3 社區糖尿病患者血糖監測情況調查 無1例按要求查血糖。大部分患者（54例，42.5%）采用隨機抽查的方式檢查血糖見表3。

2.4 社區糖尿病患者對糖尿病相關知識掌握情況調查127例患者對糖尿病相關知識的掌握很有限，對糖尿病癥狀、飲食、運動方面的了解相對較多，分別達75.6%、42.5%和40.9%，其他方面的知識了解很少，見表4。

2.5 社區糖尿病患者參加糖尿病教育后對其相關知識掌握情況調查127例中參加糖患教育的38例對糖尿病相關知識掌握情況好，見表5。

2.6 社區糖尿病患者糖脂檢查達標情況調查127例患者糖尿病相關指標檢查情況，糖化血紅蛋白達標（小于7%）率低，血脂達標（總膽固醇小于4.5 mmol／L；三酰甘油小于1.5 mmol／L）情況不滿意，見表6。

2.7 社區糖尿病患者并發癥等情況調查127例患者糖尿病發生并發癥情況 約2／5有并發癥，其中以高血壓為主，占50.4%，見表7。

表1 社區糖尿病患者用藥情況調查（n＝127）

表3 社區糖尿病患者血糖監測情況調查（n＝127）

表4 社區糖尿病患者對糖尿病相關知識掌握情況調查（n＝127）

表5 社區糖尿病患者參加糖尿病教育后對其相關知識掌握情況調查（n＝38）

表7 社區糖尿病患者并發癥等情況調查（n＝127）

3 討 論

糖尿病是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛生問題，其患病率和病死率均呈持續增長的趨勢。統計發現，在導致居民殘疾、死亡等的原因中，糖尿病及其相關并發癥已成為其主要原因之一。據數據顯示，目前我國城鎮糖尿病發病率較高，達到11.28%［2］。與之相反，成年糖尿病患者對糖尿病相關知識的知曉率、患病后的治療率以及血糖控制正常的達標率均較低，分別為10.00%、30.00%和7.00%。因此，如何改變這種顯著的“一高三低”趨勢顯得尤為重要。從飲食治療、運動治療、健康教育、血糖監測、藥物治療5 個方面，在社區范圍內對糖尿病患者進行有效規范的管理，是目前急需解決的問題。

3.1 對糖尿病的態度 自身對糖尿病管理知識的了解程度決定了患者在糖尿病規范化管理過程中的態度。而對該知識的了解，患者自身的文化程度以及受糖尿病教育的力度起著重要作用。從對該社區的調查中發現，該社區糖尿病患者的文化程度初中以下者93例（占73.2%），說明該社區的患者普遍文化程度較低。健康教育在糖尿病管理中起著重要作用。其不僅包括醫務人員自身教育，也包含了對患者和家屬的教育，此外對健康人群的教育以及患者之間的相互教育也包括其中。如果健康教育做得好，那么患者對糖尿病相關知識掌握越多，越能夠進行有效的規范管理。調查結果顯示：糖尿病危險因素知曉，接受教育組94，7%，未接受教育組29.9%；對糖尿病藥物及副作用知曉，接受糖尿病教育組89.5%，未接受組33.0%，對糖尿病并發癥及預防知曉，接受糖尿病教育組86.8%，未接受組27.5%。此調查還發現該社區患者對糖尿病相關的預防及治療知識掌握不夠，如：（1）過度依賴藥物治療，對飲食、運動等其他有效的綜合治療方法重視不夠；（2）不采用規范化治療方式，或認為一旦采用降糖藥物，就可以不用監測血糖；（3）對糖尿病及其并發癥的危害認識不夠，認為糖尿病反正無法治愈，只要能吃能喝，消極治療；（5）心理負擔過重，一旦血糖控制不好，就干脆放棄治療。

3.2 飲食方面 糖尿病飲食管理在血糖控制中占有十分重要的地位。在飲食控制管理中，不但要減少碳水化合物的攝入，同時也要保證日常營養所需。在糖尿病飲食管理中，應遵循以下飲食管理原則［3-4］：（1）控制每日攝入飲食總熱量；（2）有效的平衡膳食結構，在每日攝入食物的總熱量中，碳水化合物應占65%、脂肪25%、蛋白質10%；（3）盡量避免攝入一些高糖高脂食物；（4）定時定量、低鹽飲食、戒煙、少喝酒。本組病例中進行飲食控制的98例，占77.2%，但由于無法對每日飲食的攝入量進行有效的量化，絕大多數患者只大概知道不能吃得太多，但對攝入量及飲食結構不能進行準確把握。在本調查中，有29例患者沒有進行飲食控制，主要是因為這些患者自我感覺無癥狀，目前沒有發現并發癥，而且由于文化程度低，主觀認為沒有控制飲食的必要性。

3.3 運動方面 研究已經證實，運動控制體質量這一方法是促進組織對胰島素的敏感性增強的行之有效的方法之一，此外，運動同時還具有加速血糖利用，改善胰島素抵抗的作用。在采用運動來控制糖尿病患者體質量過程中，要遵循以下原則科學進行［5-7］：（1）需循序漸進、持之以恒，不能操之過急；（2）不是所有患者都適合高強度的運動，應該根據個人的實際情況選擇合適的輕、中度有氧運動；（3）保持一定的運動頻率，每周運動4 次以上，每次時間控制在30～60mi n 以內。本調查中，能堅持規律運動的糖尿病患者只有37例，占29.1%，絕大部分患者不能堅持規律運動。調查發現，導致患者不能有效運動的原因主要有：（1）老年患者合并心腦血管、骨關節病變等疾病時，運動不便；（2）一部分青中年患者由于工作忙碌，沒有時間運動；（3）部分患者并不知道運動在治療糖尿病中所發揮的作用；（4）偶爾運動，無規律。所有這些原因都可能會導致運動量不夠或過度，從而無法達到有效的治療效果。

3.4 血糖監測 血糖監測應根據醫師建議科學有效地進行。建議無論是口服降糖藥還是注射胰島素的患者，當血糖沒有達標時，應至少每周正規檢測1 d（含7 次）血糖，口服降糖藥的患者，如果已經血糖達標而且生活規律，若無特殊情況應每兩周正規檢測1 d（含7 次）血糖。使用胰島素的患者，如果血糖達標且生活規律，無特殊情況1～2 周檢測1d（含7 次）血糖。本調查中所有患者均未能規范的檢查血糖，究其原因主要是患者覺得血糖監測費用大、麻煩以及主觀沒有認識和明白到血糖監測的重要性。

3.5 藥物治療 調查發現在采用口服降糖藥進行治療的患者中存在許多問題。經過規范化治療后，部分患者當血糖恢復正常或自覺癥狀消失后便擅自停藥或減量服用；老年患者由于記憶力下降容易漏服或誤服。在本調查中不服藥患者13例，主要是因為該部分患者自覺癥狀輕，服不服藥在感覺上差不多。此外7例患者擅自口服所謂的降糖保健品，主要是因為其對糖尿病藥物治療認識不足，擔心藥物的不良反應。年紀大、藥物費用和自身經濟狀況也是很重要的因素。

3.6 并發癥和相關檢查指標方面 糖尿病容易合并心腦血管疾病和脂代謝障礙，是嚴重急慢性并發癥的危險因素，127例糖尿病人中一半有高血壓，冠心病也占約30%，調查發現，多數糖尿病患者重視空腹血糖和血壓，但不關心血脂和糖化血紅蛋白，不主動檢查血脂、糖化血紅蛋白、心電圖等，對糖尿病相關并發癥的發生及危險因素不知曉，或認為無癥狀就不檢查，或因為檢查費用等問題不檢查。

綜上所述，糖尿病的規范化管理是一種行之有效的新型醫學管理模式，在各級政府支持下，衛生行政部門組織協調，疾病預防控制機構、社區衛生服務機構和綜合醫院共同參與所形成的糖尿病社區綜合防治模式，以生活方式干預為主，藥物治療為輔［8-11］。許多原因均可影響規范社區糖尿病管理的效果。如果要取得良好的管理效果，達到預期的管理目標，必須對糖尿病管理做到個性化和人性化。此外，在評價糖尿病規范管理效果的時候，不僅僅是評價單純控制血糖，也要充分考慮降低患者的心腦血管等并發癥的發病率和病死率，降低治療糖尿病并發癥所需費用，提高生活質量。最后，參加社區糖尿病管理的醫務人員，要加強自身對疾病的專業知識，并根據患者的年齡、文化程度等實際情況，制訂出具體的個體化管理治療方案措施，做好糖尿病教育，加強醫患溝通，建立良好的醫患關系，以達到有效控制糖尿病的目的［12-15］。

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