快速康復理念在超高齡患者髖關節置換術中的應用

任昌松，尹良軍，孟子君，王一仲，陸 洋

（重慶醫科大學附屬第二醫院骨科400010）

髖部骨折是高齡人群常見的主要疾病之一，由于患者大多年老體衰，所以在治療上很棘手。尤其對于超高齡髖部骨折患者，通過適當的治療使得患者盡快恢復站立或行走，改善患者全身機能，減少或消除長期臥床的并發癥，成為降低1年期病死率的關鍵。本院骨科自2010年5月開始，對部分超高齡骨折患者采用快速康復理念下的髖關節置換手術，取得了滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年5月至2012年10月42例行快速康復理念下的單側髖關節置換患者為試驗組（FTS組），2008年5月至2010年5月37例行傳統模式單側髖關節置換患者為對照組。入選標準：年齡不小于85 歲，明確診斷為股骨頸骨折或股骨轉子間骨折，無嚴重器官功能障礙，ASA評分大于或等于2 分。FTS 組術前經醫院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書，自愿接受快速康復理念治療方案。兩組患者性別、年齡、骨折部位、基礎疾病差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 治療方法 所有手術由同一名醫生主刀完成，術前30 min 靜脈輸入氨甲環酸10 mg／kg；手術均采用改良后外側切口；患者均使用非骨水泥型假體，根據患者手術耐受力及預期壽命決定是否行全髖關節置換。術后8 h 開始使用低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成，每日1 次，直至出院。術后根據血紅蛋白水平及缺血臨床表現決定是否輸血。FTS 組與對照組治療措施區別，見表2。

表1 兩組患者基本情況

表2 兩組患者治療措施的區別

1.3 觀察指標 觀察記錄患者切口長度、手術時間、術后輸血情況，統計肺部感染、關節脫位、切口感染、深靜脈血栓、術后假體下沉、松動等并發癥、術后住院時間、術后早期疼痛情況、早期下床活動情況、術后半年Harris 評分。

1.4 統計學處理 結果采用SPSS20.0 統計軟件進行分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術一般情況比較 所有患者均得到隨訪，FTS 組平均隨訪時間10 個月，對照組11 個月。手術方式選擇：FTS 組半髖置換37例，全髖置換5例；對照組半髖置換32例，全髖置換5例（P＞0.05）。麻醉方式：FTS 組全身麻醉9例，腰硬聯合麻醉33例；對照組全身麻醉14例，腰硬聯合麻醉23例（P＞0.05）。手術切口長度：FTS 組（10.00±2.31）cm，對照組：（12.00±1.51）cm（P＜0.05）。手術時間：FTS 組半髖關節置換（44.00±5.51）min，全髖關節置換（77.00±8.37）min。對照組半髖關節置換（45.00±5.27）min，全髖關節置換（77.00±7.83）min（P＞0.05）。兩組患者手術方式選擇、手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；FTS 組術中采用腰硬聯合麻醉較對照組多；手術切口長度較對照組短。術后并發癥（表3）與對照組比較，FTS 組在各單項術后并發癥人次與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；但TFS 組術后并發癥總人數明顯減少（P＜0.05）。兩組患者術中、術后輸血人數差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 術后疼痛、功能比較FTS 組在術后12h 疼痛程度輕（P＜0.05），術后48、72 h 兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。早期功能評價方面（術后3 d 下床、術后7d 行走），FTS 組優于對照組，術后6 個月兩組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表4、5。

2.3 住院時間比較FTS 組患者于術后3～19d 出院，術后第7 天出院率76%，術后第14 天出院率92%；平均住院時間（8±2.8）d。對照組患者于術后2～7d 出院，術后第7 天出院率29%，術后第14天出院率86%；術后平均住院時間（13±3.2）d，經t檢驗，兩組術后住院時間比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。兩組均無30 d 內再入院患者。

表3 兩組患者術后并發癥及輸血人數的比較（n）

表4 兩組術后疼痛比較（±s，分）

表4 兩組術后疼痛比較（±s，分）

VAS 評分 FTS 組（n＝42） 對照組（n＝37）P 12 h 3.40±1.574.80±1.560.04術后48 h 2.70±1.414.00±1.480.07術后術后72 h 1.50±1.211.80±1.340.97

表5 兩組患者術后功能比較（n）

3 討 論

對“超高齡”國際尚無明確定義，故在此研究中，將年齡大于或等于85 歲定義為超高齡。此類患者全身健康狀況較差，伴有心血管系統和（或）呼吸系統等疾病較一般人群高。此類人群髖部骨折后易導致褥瘡、肺炎、心血管和泌尿系統感染等并發癥，嚴重者可導致患者死亡。多項研究表明，對老年患者行全髖關節或半髖關節置換將大大改善患者預后［1-2］。

快速康復外科是指在圍術期應用多種經循證醫學證實有效的方法，以減少患者手術應激及并發癥，達到更低的器官功能障礙、更低的病死率及獲得更好的康復［3］。快速康復外科起源于丹麥，國外最先應用于胃腸外科，并取得良好成果［4］。隨之，國外多關節中心將此理念用于髖、膝關節置換術的管理，縮短了患者住院時間、減少了早期并發癥的發生、提高了患者滿意度［5-6］。本研究結果證實，將快速康復理念應用于超高齡髖關節置換患者，與傳統治療模式相比，其術后疼痛減輕、功能恢復加快、住院時間短［（8±2.8）d］，術后早期并發癥的發生率低（P＜0.05），而患者中遠期效果差異無統計學意義（P＞0.05）。

研究表明術前2 h 禁飲與傳統禁食相比，無不良反應。相反，惡心、嘔吐的發生率較低。術前長時間禁食可加重術后的胰島素抵抗［7］。術前補充糖水250～500 m L，可補充水分和能量，減輕術前饑餓及口渴等不適，可減少術后胰島素抵抗的發生。本研究中，術前僅禁飲2～3 h、禁食6 h，術中并未出現嘔吐、誤吸等情況。

Memtsoudis 等［8］在對2006～2010年美國近400家醫 院完成初次髖、膝關節置換患者調查后得出使用硬膜外麻醉與全身麻醉相比，前者主要并發癥發生率明顯下降。在本研究中，FTS 組使用腰硬聯合麻醉比例高于對照組（P＜0.05），因不存在對全身麻醉術后心肺功能負擔，且術后可早期活動，故FTS組取得較好療效。術中小切口技術可以降低軟組織損傷、減少術中出血、減輕術后疼痛，加速康復［9］，但低年資醫生技術不熟練，術后存在令人難以接受的高并發癥。本研究中，除一些肥胖和頸干角較大的患者，以及某些原發畸形患者外，其余均采用小切口完成手術，術后無嚴重并發癥。

保證患者能在可忍受程度疼痛下早期活動十分重要，除術后當天，疼痛極少影響患者康復鍛煉［10］。Bandholm等［11］強調，術后康復效果不佳可能是康復措施強度不夠或者進行時間太晚，因此建議術后制訂精簡、符合運動生理學的康復措施。本研究中，術后使用多模式鎮痛，持續硬膜外鎮痛、口服2 種止痛藥物，術后3 d 內VAS 評分較傳統治療模式均降低；術后3 d 可忍受疼痛下床患者比例92%，高于對照組的85%；術后7 d 可在助行器幫助下行走的患者35例（83%），高于對照組的74%。

術后譫妄、術后認知障礙在高齡髖關節置換患者中發生率較高，其原因仍不明。Krenk 等［12］研究表明，在快速康復外科模式行髖膝關節置換術后，通過術后多模式鎮痛，減少阿片類鎮痛藥使用，早期活動，盡早出院，回歸熟悉環境可明顯減少此并發癥的發生率。本研究中，FTS 組有2例（5%）出現術后精神障礙，低于對照組［5例（10%）］。但兩組間差異無統計學意義（P＞0.05），需進一步大樣本觀測。

Husted 等［13］通過對比研究發現，快速康復理念下行關節置換術，患者短期藥物抗凝與早期活動結合，可降低血栓栓塞并發癥的發生。在本研究中，FTS 組有1例患者術后第3 天因肺栓塞死亡（未尸檢，主要表現為頑固性低氧血癥）。患者有多種基礎疾病，術后8 h 開始口服Ⅹ因子抑制劑抗凝患者，早期鍛煉仍無法避免。對超高齡患者術后常規抗凝是否有效，是否需要加強抗凝，有待更多的資料及研究。

通過嚴格制定并執行早期出院標準，FTS 組患者住院時間由對照組13 d 縮短為8 d。76%患者在術后7 d 出院，且所有患者出院后未因嚴重并發癥而于30 d 內再次入院。與國外文獻報道的髖膝關節置換住院時間（平均3～5 d）［14］相比仍有差距，但結合本研究患者特征及人種差異，此結果仍是可以接受的。當然，也存在需繼續改進的措施，如術后減少甚至不安置引流管；使用術后自體血回輸等，降低輸血患者比例；與內科、營養科等密切合作，積極處理術后并發癥及營養支持治療。

綜上所述，通過從入院到出院一系列快速康復治療措施，有效降低了患者早期并發癥的發生，明顯減輕患者圍術期的疼痛，促進患者早期康復，明顯縮短術后住院時間。快速康復外科應用于超高齡髖關節置換患者圍術期的管理，是安全有效的。

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