顱內動脈瘤破裂后外科治療預后的相關因素分析及臨床意義＊

孫久君，何朝暉，唐玖寧，車旭東

（重慶醫科大學附屬第一醫院神經外科400016）

動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是臨床上常見的一種十分兇險的疾病。初次出血病死率和致殘率高達40%和33%［1］。動脈瘤破裂后即面臨再出血的風險，嚴重威脅患者的生命與健康。因此，一旦確診顱內動脈瘤，就應積極進行外科治療。外科治療的方式主要有開顱動脈瘤夾閉術和血管內介入栓塞術，兩種方式各有利弊。無論選擇何種手術方式，手術后患者的預后一直是臨床醫生關注的重點。本研究回顧性分析本科最近2年收治的218例顱內動脈瘤破裂后行手術治療患者的資料，對年齡、入院時Hunthess 分級、手術方式、CT Fisher 分級等可能影響患者預后的因素進行多因素分析，旨在探討各危險因素與aSAH患者預后的關系，提高aSAH患者臨床診治水平，改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本科2011年8月至2013年7月經頭顱CT明確診斷為蛛網膜下腔出血，然后行頭顱CTA或DSA確診為顱內動脈瘤并行外科手術治療的患者。排除有嚴重內科系統疾病、其他中樞神經系統疾病的患者。符合條件的患者共218例，其中男79例，女139例。選擇開顱動脈瘤夾閉術140例，血管內介入栓塞術78例。

1.2 方法 記錄每個患者的性別、年齡、既往高血壓、吸煙狀況、手術方式、術中動脈瘤是否破裂、術后是否發生癥狀性血管痙攣等資料。對患者入院時的情況進行Hunt-hess 分級，對患者發病后初次CT結果進行Fisher 分級。

1.3 癥狀性血管痙攣的判斷 （1）患者臨床癥狀的改變（意識加深、運動和感覺障礙、自主神經功能障礙）；（2）頭顱CT排除顱內血腫、腦積水等顱內其他因素；（3）頭顱CTA、DSA或MRA提示血管痙攣。

1.4 預后的評價 采用格拉斯哥昏迷評分（GOS）評價預后，分為滿意（GOS＞3 分 預后佳或輕度殘疾）和不滿意（GOS≤3分 嚴重殘疾，植物狀態或死亡）。

1.5 統計學處理 采用SAS9.2 軟件進行統計分析，組間計數資料單因素分析采用χ2檢驗，先對可能的因素進行單因素分析，再將單因素分析有統計學意義的因素納入多因素Logistic 回歸模型進行分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 單因素分別對性別、年齡、入院時Hunt-hess 分級、既往高血壓、吸煙狀況、手術方式、術中動脈瘤是否破裂、CT Fisher分級、是否發生癥狀性血管痙攣9 個指標進行檢驗，各自變量賦值見表1。其中年齡、入院時Hunt-hess 分級、高血壓、手術方式、是否發生癥狀性血管痙攣、CT Fisher 分級6 項指標均與患者手術預后有顯著相關性（P＜0.05），見表2。

表1 aSAH患者外科治療預后影響因素變量賦值

表2 aSAH患者外科治療預后單因素分析［n（%）］

續表2 aSAH患者外科治療預后單因素分析［n（%）］

2.2 將單因素分析有統計學意義的年齡、入院時Hunt-hess分級、高血壓、手術方式、CT Fisher 分級、是否發生癥狀性血管痙攣6 項指標納入多因素Logist ic 分析，結果提示年齡、入院時Hunt-hess 分級、是否發生癥狀性血管痙攣、CT Fisher分級4 個指標是aSAH患者預后的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 aSAH患者外科治療預后多因素Logistic 回歸分析

3 討 論

aSAH患者可于任何年齡階段發病，但平均發病年齡明顯低于其他類型的腦卒中患者。文獻報道年齡是SAH患者預后不良的重要預測因子，年齡越大的患者預后越差［2］。本研究也提示年齡是患者外科治療預后的一個獨立危險因素（P＝0.0198）。可能是隨著年齡的增大，患者血管彈性和順應性下降從而對血管舒縮因子的反應性下降所致。同時，老年患者往往合并高血壓、糖尿病等基礎疾病，術后康復能力相對較差，這也是導致老年患者預后不良的一個重要原因。然而，也有學者認為年齡與患者預后的關系不大，對于老年患者應該根據其個體的生理狀態選擇是否手術治療［3］。

Hunt-hess 分級是目前評估aSAH患者病情嚴重程度的一個重要臨床指標。Rosengart 等［4］研究提示Hunt-hess 分級越高，患者預后越差。Hunt-hess 分級1～3級患者入院后的主要問題是預防再出血和腦血管痙攣，積極的手術可以改善患者預后，對于Hunt-hess 分級4 級以上患者無論是否選擇手術治療預后均較差［5］。本研究也提示入院時Hunt-hess 分級是患者外科治療預后的一個獨立危險因素（P＝0.024）。分析可能原因是分級越高，患者病情越重，患者并發再出血、腦血管痙攣、腦積水、肺部感染的風險越高。因此，對于aSAH患者進行入院時Hunt-hess 分級可幫助判斷預后。

腦血管痙攣是動脈瘤破裂后的一個常見并發癥，是導致患者死亡和致殘的重要原因［5］。由于術中對血管的機械刺激，使患者術后血管痙攣發生的風險進一步加大，影響患者預后。本研究也提示癥狀性血管痙攣是影響患者預后的獨立危險因素（P＜0.01）。對于aSAH患者，入院后常規給予鈣拮抗劑，術后給予3H（升壓、擴容、血液稀釋）治療［6］、適當腰池腦脊液引流等預防血管痙攣的措施可以有效預防和逆轉腦血管痙攣，從而降低缺血性并發癥所致不良預后的風險［7］。

頭顱CT檢查是目前診斷腦動脈瘤破裂引起S A H的首選方法。早期CT檢查顯示SAH的嚴重程度能較準確地反映遲發性腦缺血發生的可能性［8］。Fisher 分級反映了SAH的出血量和分布位置［9］。Sacco 等［10］認為Fisher 分級越高預后越差。本研究也提示CT Fiher 分級是患者預后的一個獨立危險因素（P＜0.01）。因此，對aSAH患者發病后應及早進行頭顱CT檢查，有利于評估患者病情和對預后的判斷。

綜上所述，本組研究多因素分析提示患者年齡、Hunt-hess分級、癥狀性血管痙攣、CT Fisher 分級是預后的獨立危險因素，單因素分析提示患者預后還與既往高血壓、手術方式有關。但aSAH患者預后的影響因素較多且復雜，相關的研究結果也各有差異［11-12］。要想進一步明確aSAH患者預后的影響因素，需要大樣本、前瞻性、多中心臨床研究來證實。盡管如此，在臨床實際工作中，應根據每個患者的具體情況，采取個體化治療方案，以減低aSAH患者致殘率和病死率，改善患者預后。

［1］ Ng P，Khangure MS，Phatouros CC，et al.Endovascular treatment of intracranial aneurysms with Guglielmi detachable coils：analysis of midterm angiographic and clinical outcomes［J］.Stroke，2002，33（1）：210-217.

［2］ Lanzino G，Kassell NF，Germanson TP，et al.Age and outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage：why do older patients fare worse？［J］.J Neurosurg，1996，85（3）：410-418.

［3］ 翼勇，孟慶虎，許真，等.顱內破裂動脈瘤手術時機和預后關系［J］.中華醫學雜志，2012，92（13）：924-926.

［4］ Rosengart AJ，Schultheiss KE，Tolentino J，et al.Prognostic factors for outcome in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.Stroke，2007，38（8）：2315-2321.

［5］ 王忠誠.神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2005：765-771.

［6］ Treggiari MM，Walder B，Suter PM，et al.Systematic review of the prevention of delayed ischemic neurological deficits with hypertension，hypervolemia，and hemodilution therapy following subarachnoid hemorrhage［J］.J Neurosurg，2003，98（5）：978-984.

［7］ Velat GJ，Kimball MM，Mocco JD，et al.Vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage：review of randomized controlled trials and meta-analyses in the literature［J］.World Neurosurg，2011，76（5）：446-454.

［8］ 趙繼宗.神經外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2007：487-489.

［9］ Mocco J，Ransom ER，Komotar RJ，et al.Preoperative prediction of long-term outcome in poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.Neurosurgery，2006，59（3）：529-538.

［10］ Sacco S，Totaro R，Toni D，et al.Incidence，case-fatalities and 10-year survival of subarachnoid hemorrhage in a population-based registry［J］.Eur Neurol，2009，62（3）：155-160.

［11］ Komotar RJ，Zacharia BE，Mocco J，et al.Controversies in the surgical treatment of ruptured intracranial aneurysms：the First Annual J.Lawrence Pool Memorial Research Symposium-controversies in the management of cerebral aneurysms［J］.Neurosurgery，2008，62（2）：396-407.

［12］ 黃俊紅，趙洪洋，王海均，等.顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者預后的多因素分析［J］.中國臨床神經外科雜志，2009，14（5）：257-259.