TURP術后排尿障礙原因及預防措施

向賢勝，潘 兵，伍 季

（1．南部縣人民醫院泌尿外科，四川 南部637300；2．南充市中心醫院泌尿外科·川北醫學院第二臨床醫學院，四川 南充637000）

前列腺增生癥（BPH）是泌尿外科常見病之一，隨著醫學技術的不斷進步，運用經尿道腔內手術治療BPH也越來越受到重視。經尿道前列腺切除術（TURP）作為一種標準術式，在歐美國家占前列腺手術的90%以上，已成為治療前列腺增生癥的常規手術方法，目前在我國已得到廣泛普及。近年來，雖然其它微創治療技術在前列腺增生癥治療中發揮著越來越重要的作用，但TURP仍然是治療BPH的金標準［1］。然而腔內手術也常常帶來較為棘手的并發癥，術后排尿障礙是其中較為常見的并發癥，部分病人需要再次手術［2］。我院2008年3月～2013年10月共收治TURP術后排尿困難患者35例，根據患者病情采用相應的治療，癥狀改善，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組病例共35例，年齡61～85歲，平均年齡（69．5±9．6）歲，分別以尿頻、排尿不暢甚至尿潴留等癥狀就診，所有患者均行TURP術，術后出現排尿困難的平均時間為（32±6．53）天，平均最大尿流率為（4．1±2．4）ml／s，平均殘余尿量為（329±163）ml，平均前列腺癥狀國際評分（IPSS）為（23±2．6）分。

1．2 方法 針對患者的不同病因給予相應的治療措施。對于腺體切除不全引起排尿障礙的患者，給予經尿道前列腺切除術切除殘留腺體組織；對于尿道狹窄的患者，先給予尿道擴張治療，3例患者效果不佳通過尿道狹窄內切開術治療；對于膀胱頸攣縮的患者，給予經尿道膀胱頸切開治療；尿道結石患者采用經尿道鈥激光碎石術治療；對于膀胱逼尿肌功能障礙，給予膀胱功能訓練、莫沙必利增強膀胱收縮力治療，治療無效行膀胱造瘺術。

1．3 排尿障礙癥狀改善標準 前列腺癥狀國際評分（IPSS）＜19分，最大尿流率（Qmax）＞15ml／s，殘余尿量（RU）＜50ml，提示患者排尿障礙得到明顯改善［3］。

2 結果

所有患者入院后均進行尿道膀胱鏡、尿流動力學、泌尿系B超等檢查，35例患者中18例腺體切除不全，占所有病例的51．43%，其中前列腺尖部組織殘留10例，占前列腺組織殘留病例的55．56%；8例尿道狹窄，其中5例為尿道外口狹窄，3例為后尿道狹窄；4例膀胱頸攣縮；3例為后尿道結石嵌頓；2例為膀胱逼尿肌功能障礙。

經治療后，35例患者中有34例IPSS、Qmax、RU均得到明顯改善，IPSS平均（15．2±6．1）分，Qmax平均（18．4±2．7）ml／s，RU平均（46．1±4．2）ml，僅1例膀胱逼尿肌功能障礙患者排尿困難癥狀無明顯改善改行膀胱造瘺術，其余34例患者的癥狀治療前后有明顯差異（P＜0．05）。

3 討論

隨著醫學技術的不斷提高，經尿道前列腺腔內手術已成為前列腺切除主要手術治療方式。TURP術后排尿障礙常見原因有前列腺組織殘留與復發、尿道狹窄、膀胱頸攣縮等［4］。前列腺腺體組織切除不全常見原因為前列腺體積過大，一次手術難以絕大部分切除，或者前列腺尖部組織殘留，其中前列腺尖部組織殘留約占50%左右，本組病例約占55．56%，故手術中注意切除前列腺尖部增生組織是TURP手術效果好壞的重要因素。正常前列腺移形區主要分布于尿道周圍，約為前列腺腺體5%～10%，但是前列腺增生的好發部位［5］。前列腺顯著增生后部份向尖部突出，甚至顯著超過精阜平面，由于前列腺尖部組織與尿道外括約肌的距離較近，此處的切除對初學者掌握起來難度較大，切割過度，可能損傷尿道外擴約肌造成尿失禁；切割過少，殘留腺體較多易造成術后排尿不暢，直接影響手術效果，也容易導致感染、出血［6］，因此經驗較少的臨床醫師擔心尿失禁的發生不敢對此處進行充分處理而導致前列腺尖部腺體組織殘留。筆者認為，把前列腺尖部組織切割可放在其它部分切割后進行，切割前列腺尖部組織時，自始至終采用先定終點切割法，保護精阜及外括約肌免遭切割損傷，并且注重手術醫師進行規范化操作培訓，如果臨床醫師經驗較少，應由經驗較多的上級醫師陪同手術，盡可能避免并發癥的發生。

尿道狹窄與膀胱頸攣縮可能與以下因素有關：將腔鏡置入尿道時，可能會損傷尿道黏膜、在進行電切時釋放出的熱量可能灼傷尿道黏膜、尿道腔內殘留消毒劑等刺激物質引起尿道黏膜化學性燒傷［7］、導尿管放置時間太長引起炎癥反應等因素，都可導致尿道狹窄與膀胱頸攣縮。

膀胱逼尿肌功能障礙可能的原因為檢查不具針對性、病史遺漏、術前評估不足，致使合并神經源性膀胱患者術后排尿困難癥狀難以改善，因此前列腺增生癥術前必須進行膀胱功能評估，以往臨床上均是根據癥狀和癥狀輕重來評價梗阻程度作為治療方法選擇的依據，事實上這一種推論方法具有明顯的局限性，因為癥狀產生及癥狀輕重是多種因素共同作用的結果，膀胱出口梗阻（BOO）常導致膀胱逼尿肌功能改變，包括逼尿肌不穩定（DI）、逼尿肌收縮功能受損和逼尿肌順應性改變等［7］。部分BPH患者并不存在膀胱出口梗阻，其下尿路癥狀的原因為糖尿病、中樞或周圍神經功能障礙導致膀胱功能異常所致，而通過尿動力學檢測能客觀評價膀胱功能狀態，為臨床提供鑒別診斷依據，對于指導手術時機選擇、預后的判斷具有積極的臨床指導意義。因此，如何降低TURP術后排尿困難的發生值得泌尿外科醫生認真面對，前列腺腺體組織殘留是TURP術后排尿障礙的主要原因，前列腺尖部腺體組織的切除是TURP手術效果好壞的關健。術前應進行全面的臨床檢查和病史詢問，若患者有神經系統性疾病或糖尿病，更應慎重行手術治療。若臨床醫師經驗較少，應由經驗較多的上級醫師陪同手術，并對手術醫師進行規范化操作培訓，提高臨床醫師的技術水平，提高手術的安全性，盡量減少對患者的不必要損害。

4 結論

前列腺腺體組織殘留是TURP術后排尿障礙的主要原因，前列腺尖部腺體組織的切除是TURP手術效果好壞的重要因素，對手術醫師進行規范化操作培訓是降低經尿道前列腺切除術后并發癥的重要措施。

［1］ 梁小綠．良性前列腺增生治療進展［J］．河北聯合大學學報（醫學版），2013，15（3）：346－349．

［2］ 張 維．電切手術治療尿道狹窄的臨床效果［J］．湖南泌尿外科雜志，2012，12（3）：5－7．

［3］ 龐子路．探討電切術在泌尿外科的應用價值［J］．中華外科雜志，2011，5（4）：12－15．

［4］ 蘇懷慶，樊游學．前列腺增生癥再手術原因分析［J］．臨床泌尿外科雜志，2000，15（11）：509－510．

［5］ 張小馬，梁朝朝．正常前列腺形態組織學及影像學研究［J］．中華泌尿外科雜志，2006，27（11）：787－789．

［6］ 張 利，秦 剛，廖安成，等．經尿道前列腺切除書后出血13例臨床分析［J］．西部醫學，2009，21（9）：16 38．

［7］ 熊恩慶，沈文浩，宋 波，等．良性前列腺增生癥患者手術前后尿動力學檢查的臨床應用價值［J］．中華泌尿外科雜志，2005，26（6）：393．