初次全髖關節置換的基本原則與技術＊

李 偉，張 波，段 宏

（1.南充市中心醫院骨科·川北醫學院第二臨床醫學院，四川 南充 637000；2.四川大學華西醫院骨科，四川 成都 610041）

對于髖關節骨關節炎、類風濕性關節炎、成人髖臼發育不良、股骨頭缺血壞死等疾病，現在對于原發病因方面的治療還存在一定的困難，在晚期全髖關節置換不失為一種較好的治療方式。但全髖關節置換術也存在一些問題，為最大限度地減少并發癥的發生，延長假體的使用壽命，規范手術技術嚴格手術指征顯得尤其重要。

1 術前計劃

術者盡可能地收集整理患者的資料以制定詳細的手術計劃，手術計劃應簡單細致以確保手術結果按計劃進行。手術計劃使術者對手術結果和可能出現的問題有一個盡可能準確詳細的認識，包括對下肢詳細的臨床檢查，標準的患髖正側位骨盆正位X線片，綜合評定選用水泥型還是非水泥型假體；以淚點閉孔線作為參照，確定股骨頭中心以恢復關節的旋轉中心，對于髖臼近側磨損嚴重的，相對于原中心的位置向近側移位，需要確定重建髖臼，也就是保證髖臼旋轉中心的恢復。然后是使用模板，使用模板的前提是X光片的放大率和模板一致，否則無法測量。初步確定髖臼、股骨柄及股骨頭的型號，髖臼的位置，股骨距截骨的距離，髖關節關節中心的位置與骨性標志的關系。同時，對有關并發癥的預先防范，全髖關節置換的并發癥，尤其早期并發癥對手術結果的好壞產生長期的影響。因此術前模板測量截骨的長度，以確保雙下肢等長；術前應用抗凝藥物，以減少深靜脈血栓栓塞癥的發生率；長柄假體、髖臼加強環等器械的出現也正是預先防范的結果。

2 假體的選擇

以往主要根據患者的年齡和骨質質量兩個方面考慮，大于70歲一般采用混合型假體；嚴重骨質疏松患者首選骨水泥假體。隨著假體設計和生產工藝改進，年齡和骨質質量這兩個因素在假體選擇上越來越顯得不那么重要，絕大多數術者選擇非骨水泥型假體［1，2］，這在兩種假體的固定原理方面也得到了證實。

3 標準的手術步驟

為規范手術操作及標準的一致性，標準的手術步驟就顯得尤其重要。充分的手術野暴露是骨床準備和假體安裝的必要條件。充分的顯露需要注意兩個部位，一是髖臼上方略偏前方的股直肌松解，另一處是臀大肌股骨附著處部分松解。一般建議后側入路，當然有不少術者根據自己的學習曲線和習慣選擇外側入路。

3.1 髖臼置換 正常股骨頭的骨性輪廓距Kohler放射學淚點約5～8mm，壓力由髖部股骨頭中心經一束強壯的、呈漏斗狀的骨小梁朝向骶髂關節方向。為保持髖臼外側抗壓能力，術中盡可能地保留外側部分的軟骨下硬化帶。由于髖臼常常被磨損呈橢圓形，髖臼的前后徑無明顯改變，上下徑增大。部分病例如嚴重的髖臼發育不良可能出現骨缺損，顆粒植骨、自體骨塊結構植骨并通過髖臼加強環的保護，提供了重建堅強骨床的結構基礎。術中的骨床要與理想的術前計劃測量相匹配，大一號的（不超過2mm）假體嵌入［3］。

髖臼假體安放的技術指標：① 髖臼的原始中心人工髖臼應安裝在髖關節真臼的位置上，位置過高或過低或放置在假髖臼上常常造成髖臼的不穩定。②髖臼外展角：髖臼假體的底面應與身體水平面相交成45°～55°［4］。③ 髖臼前傾角：髖臼假體沿身體縱軸向前旋轉應為15°～20°。④髖臼的包容：安裝的人工髖臼應被髖臼窩所包容，包容過淺，髖臼假體外露，易致假體松動。

3.2 股骨柄置換 股骨近端的內部結構有很大的不同，主要受到個體間的體重、步態、生活習慣等多因素影響。通常干骺端具有向前扭轉和向后彎曲的形態特點。股骨干內部的錐柱狀結構呈不同的形態并具有向前彎曲的特點。股骨頭下方220～240mm股骨髓腔最狹窄的部位。股骨距位于股骨頸干交界的內后側，由多層骨板構成，是承擔應力傳導的重要結構。

干骺端的匹配是實現假體匹配的關鍵部位，這些解剖上的特點也是我們在股骨距前植入假體柄，獲得堅強的后壁支持；對不同的患者選擇錐形或圓柱假體柄的根據，以適應不同的內部形態。由于現成的假體很難與內部結構完全匹配，骨水泥假體通過骨水泥的填充解決這一問題，而非骨水泥假體系統則通過假體柄的大型錐形設計解決這一難題。

股骨假體安放的技術指標：① 股骨距高度：股骨距應在小粗隆上方保留1～1.5cm。② 股骨頸截骨面應于水平面保持30°～40°角。③ 股骨頭假體安裝后的股骨頭假體高度，應與下肢中立位時，過大粗隆頂點的平行線通過股骨頭中心。④股骨柄的位置：假體股骨柄的軸線應與股骨干解剖軸線重合或者平行，誤差不超過5°。⑤股骨假體應保持5°～10°前傾。

3.3 骨水泥技術 髖臼骨床顯露松質骨打數個錨固孔，顯露松質骨床，脈沖沖洗；骨水泥股骨假體顯露松質骨床，置遠端塞，假體遠端中置器。建議使用兩袋骨水泥，在骨水泥處于面團期時置入股骨假體，股骨假體置入后定位準確，不要晃動。每個研究的骨水泥和非骨水泥全髖關節置換術的成功率各不相同，但隨著假體設計和生產工藝改進，非骨水泥型假體為越來越多手術醫師的首選［2］。

4 對相關并發癥的預先防范

全髖關節置換的并發癥尤其是早期并發癥常常對手術結果產生長期的影響。因此，術前模板測量截骨的長度，以確保雙下肢等長；術前應用抗凝藥物，以減少深靜脈血栓栓塞癥的發生率；長柄假體、髖臼加強環等器械的出現也正是預先防范的結果。

5 小結

全款關節置換術對于緩解該類患者的疼痛、恢復其功能是很有效的。規范熟練的手術技術能夠最大限度地降低手術的負面影響，延長假體的使用壽命。由于不同的疾病類型、各自的病變程度、并存疾病狀況以及生活方式活動量等的不同，在術前準備時應按照個體化方案選擇手術方式和假體類型，以最大限度地提高療效和降低并發癥的發生率。

［1］Callaghan JJ，Salvati EA，Pellicci PM，et al.Results of revision for mechanical failure after cemented total hip replacement：Analysis of recent cases with two to five years follow－up ［J］.Bone Joint Surg，1985，67（7）：1074－1085.

［2］Harris WH.Results of uncemented cups，a critical appraisal at 15years［J］.Clin Orthop，2003，417：121－125.

［3］Dorr L D，Wan，Z，Cohen J.Hemispheric Titanium Porous Coated Acetabular Component without Screw Fixation［J］.Clin Orthop Relat Res，1998，351：158－168.

［4］D′Lima DD，Urquhart AG，Buehler KO，et al.The effect of the orientation of the acetabular and femoral components on the range of motion of the hip at different head－neck ratios［J］.Bone Jiont Surg（Am），2000，82（3）：315－321.