公立醫院開展商業醫療保險直接理賠相關問題探討

何 帆，申 思，方沅湘，周 君，王曉波

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院門診部，北京100730

近年來，社會經濟水平的發展刺激了商業醫療保險的增長。商業醫療保險直接理賠服務既方便了患者就診，又為公立醫院帶來了可持續發展的經濟效益。但在各種因素影響下，目前商業醫療保險在公立醫院直接理賠的規模很小。本文對公立醫院在開展商業醫療保險直接理賠業務中的相關問題進行探討。

國內商業醫療保險的發展

商業醫療保險由單位和個人自愿參加，依一定數額繳納保險金，遇到疾病時，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用［1］。作為醫療保障體系的重要組成部分，商業醫療保險的發展在政策上得到了《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的支持。商業醫療保險的優勢是可以更好地滿足企業和個人基本醫療保障之外的需求。社會經濟水平和人民群眾對健康重視程度的提高都刺激了商業醫療保險的快速發展［2］。在上海，商業醫療保險2011年同比增長達到了50.04%［3］。近年來，諸多國際著名商業保險公司也紛紛和中國本地的保險公司合作開展相關的商業醫療保險業務。商業醫療保險在一定程度上支持了公立醫院國際醫療和特需醫療的發展。

商業醫療保險在公立醫院直接理賠的現狀

商業醫療保險直接理賠是指被保險人的醫療費用，按保險合同條款扣除理賠金額，剩余部分由被保險人自費，保險理賠部分則由醫院和保險公司直接結算。目前，在公立醫院能夠實現直接結算的主要是城鎮基本醫療保險，例如北京居民持社會保障卡能夠在醫院繳費窗口進行實時結算。商業醫療保險目前在公立醫院很難實現真正嚴格意義上的直接理賠，通常的操作方法是患者的全部診療費用由醫院向保險公司記賬，保險公司后續按照保險合同條款與患者結算。公立醫院中能與商業保險公司合作為患者提供這種服務的部門一般也僅僅局限于國際醫療部或特需醫療部。

造成這種現狀有三種主要原因。首先，商業醫療保險主要是基本醫療保障之外的補充醫療保障形式，購買商業保險的患者或團體往往要求更優質的醫療服務，即特需醫療服務。我國公立醫院在政策框架下，以國際醫療服務和特需醫療服務來滿足涉外醫療和優質醫療服務需求［3］。因此商業醫療保險的應用主要集中在公立醫院中的國際醫療部或特需醫療部。其次，我國的相關政策對公立醫院特需醫療的規模也有嚴格的控制，這導致高端醫療資源供給不足，制約商業醫療保險的發展，這種現象在發達城市尤為明顯。供需矛盾使得醫院在和商業醫療保險公司的談判中處于賣方市場，在相關經濟活動中占據絕對優勢。因此保險公司在和公立醫院的合作中往往承擔更多工作以換取更多機會。最后，公立醫院和商業保險公司信息系統缺乏對接，財務系統靈活性較低，較難完全按照保險合同條款進行直接理賠結算。

但毋庸置疑，商業醫療保險確實可給公立醫院帶來諸多好處。第一，給公立醫院帶來可持續發展的經濟效益。相關文獻顯示，2010年，某大型三甲公立醫院國際醫療全年保險直付收入約781萬，占整體收入的8.43%［4］。第二，增加醫院對高端客戶市場的吸引力，提高醫院的知名度。第三，商業醫療保險的高保障性更有利于醫院從患者本身的醫療需求出發進行相關的診療，從而提高醫療質量和患者滿意度［4］。因此，商業醫療保險在公立醫院應有廣闊的發展前景，但公立醫院開展商業醫療保險直接理賠業務在談判簽約、對接服務和拒付風險管理等關鍵程序及問題上需要給予充分注意。

公立醫院開展商業醫療保險直接理賠的關鍵程序及相關問題

公立醫院和商業保險公司合作談判需注意的問題

公立醫院和商業保險公司合作開展直接理賠需要進行詳實的談判。信息不對稱在醫療服務提供方和購買方之間普遍存在，因此雙方需要通過協商方式達成一系列承諾。規范化的談判過程可以形成對雙方較好的約束機制，有利于合作的健康發展。公立醫院和商業保險公司的談判可以按照醫療保險的談判機制進行，主要包括:談判主體、談判程序、談判規則和談判內容［5］。公立醫院在談判中應注意以下兩點:(1)談判主體的資格審查。我國的保險管理部門對從事商業醫療保險業務的公司有相關規定，例如外方獨資公司不能取得營業執照。公立醫院需要對保險公司的資質和營業執照等文件進行審查。缺少相關核查，可能會使醫院和保險公司的合作處于非法狀態，有損醫院的聲譽和利益。(2)具體內容的落實。雙方必須詳細討論并確定醫療服務的范圍、標準、價格、結算和支付方式、糾紛處理機制問題;也應對直接理賠的操作流程進行明確約定，包括被保險人身份確認、就醫流程、緊急情況聯系方式等。雙方對上述內容清晰的約定是對雙方權益的共同保證，也有利于公立醫院在實際操作中有據可依。

公立醫院優質醫療資源的稀缺性和相對私立高端醫院更低廉的價格使得公立醫院在合作談判處于有絕對優勢。因此，雖然公立醫院在運營機制上和市場化的商業醫療保險不能密切對接，但仍能要求商業保險公司積極配合醫院。一方面，這樣確實有利于公立醫院在不作大量創新的情況下達成和商業醫療保險公司的合作。但在另一方面，公立醫院也可能因此失去一部分商業醫療保險的合作機遇。公立醫院如果能很好地權衡和商業保險公司合作中的創新風險和收益，就能取得更好的合作成果。

公立醫院和商業保險公司簽訂英文合同需注意的問題

公立醫院和商業保險公司之間談判成果需要以合同或協議的形式確定下來。目前市場上從事商業醫療保險的公司很多是中外合資公司，有時對方會要求簽訂中英文合同。公立醫院在簽訂英文版合同的時候，也有一些問題需要注意。一是確保英文版合同語言準確、嚴謹和規范。文獻表明很多涉外的經濟糾紛是由于合同文字原因所引起的，規定不明確、措詞不當和詞義含糊都會導致后續的合同糾紛［6］。合同的起草者或者翻譯者需要深刻理解合同英語的特征，也需要有相關的法律方面的專業知識。對于標的額比較大的英文合同，公立醫院可以進行公證。雙方也可以在合同中明確寫出合同的最終解釋以中文合同為準。二是約定管轄地。我國法律規定，涉外合同或者涉外財產權益糾紛的當事人可以用書面協議選擇與爭議有實際聯系地點的法院管轄。出于便利、熟悉程度和訴訟成本等因素考慮，公立醫院應選擇在我國進行訴訟［7］。

公立醫院和商業保險公司之間的具體對接問題及對策

公立醫院通常和多家商業保險公司或保險代理公司簽訂合作合同。公立醫院在開展商業保險直接理賠的過程中，由于各保險公司有不同的保險理賠材料需求和具體規定，經常發生保單填寫錯誤或者提供超過保險規定的醫療服務等問題。如果醫院未能按照簽訂的合同執行，將會導致醫療費用無法收回等問題。應對這類問題的一般方法有:(1)加強培訓，使工作人員能夠按照合同約定的方式開展工作;(2)在談判中約定標準操作要求，減少需要醫院特殊配合的環節，以利于實際操作，降低出錯概率;(3)醫院可以利用信息系統對商業醫療保險信息進行管理，日常工作中執行相應操作時給出關鍵的提示，公立醫院和商業保險公司之間也可通過信息系統的對接進一步推進保險直接理賠;(4)醫院應設商業醫療保險工作24 h值班人員，同時也應要求商業保險公司提供24 h咨詢電話，以便在急診就診等緊急情況下幫助工作人員正確處理商業保險事宜。

公立醫院和商業保險公司合作的醫療費用拒付問題及對策

開展商業醫療保險直接理賠，公立醫院需要承擔較大的財務風險。保險直接理賠實質上是患者先接受醫療服務，保險公司再根據患者的理賠資料，包括身份確認文件、保險理賠單等，后續支付相關醫療費用。合作合同往往要求醫院承擔一系列有關義務，例如協助完成身份確認、保險確認，提供符合醫療常規的診療，協助完成保險理賠單的填寫，后續可能還需協助提供病情資料等。如果商業保險公司認為醫院在這些義務的履行過程中有瑕疵，可能會拒付相關醫療費用。公立醫院應對醫療費用拒付風險采取切實有效的管理措施，如可以探索建立商業醫療保險工作小組和績效考核方案，促進商業醫療保險相關工作的順利開展。相對于自費支付和地區統一性的基本醫療保險，商業醫療保險處理更加復雜，需要醫院各環節的人員高度負責、密切配合。醫院建立績效考核方案，可充分調動工作人員積極性，有助于降低拒付風險。

公立醫院和商業保險機構建立合理的溝通機制也可以降低費用拒付比例。目前，公立醫院和商業保險公司在醫療服務過程中的溝通機制不夠完善，醫院的工作人員也缺乏主動和商業保險公司溝通的意愿。這會導致在診療結束后，保險公司在審核相關資料后，認為有不合理醫療行為發生時，雙方不能及時協商一致。這種情況導致的醫療費用拒付一旦發生，就會嚴重傷害雙方的合作意愿。在賣方市場中，部分保險公司為了維護合作大局，會自行承擔相關的風險。隨著國家醫療改革的推進，公立醫院有可能失去賣方市場的地位，由于溝通機制不完善導致的費用拒付的風險增大。因此，公立醫院和商業保險公司之間應互相協商，探索建立合理的溝通機制。

未簽署合同的商業保險公司的費用擔保函涉及的法律風險

公立醫院在日常工作中也會收到未簽約的商業保險公司發來的費用擔保函，這種擔保函通常以傳真或者電子郵件的形式送達。此類擔保函涉及的法律問題主要依據是《中華人民共和國擔保法》和最高人民法院相關的司法解釋。公立醫院按照擔保函的約定為該商業保險公司的客戶提供相應醫療服務時需要注意以下法律問題:(1)如發生相關糾紛，人民法院在受理時，通常需要提供法律文書的原件。因此公立醫院通過傳真和電子郵件接收的未簽約的商業保險公司擔保函法律效力不充分，應盡量拿到擔保函原件;(2)為患者擔保的商業保險公司和患者本人承擔醫療費用連帶責任;(3)如果為患者擔保的商業保險公司是在國外注冊的公司，在國內沒有財產，發生糾紛后，存在訴訟難和執行難問題。因此，公立醫院和商業保險公司之間的合作應盡量以正式的合同明確。公立醫院也可嘗試與已簽約的保險代理公司聯系，如果該公司能夠代理該保險公司的產品，將在很大程度上降低風險。在實際工作中，醫院也會面對一些僅持有某種商業醫療保險而未攜帶必要醫療費用的急診患者，但該患者的保險公司并未與醫院簽訂合作協議，醫院在必須給予人道主義醫療援助時，盡量取得上述擔保函也是一種選擇。

公立醫院從事商業醫療保險的人才隊伍建設

公立醫院如開展商業醫療保險直接理賠業務，應該建設一支與之要求相匹配的人才隊伍。這項業務涉及醫院各層級的工作人員，公立醫院需要在商業談判、法律知識、保險知識、外語交流等方面對工作人員進行培訓。專業化的商業醫療保險方面的人才可以從談判簽約、對接服務和拒付風險管理等方面促進醫院相關工作，也能使醫院在商業醫療保險市場不斷發展和規范化的進程中不斷受益。雖然商業醫療保險和基本醫療保險有很多不同之處，但其保險方面的基本原理是一致的，因此醫院也可以考慮將商業醫療保險管理工作納入基本醫療保險管理部門。

結語

公立醫院和保險公司在商業醫療保險直接理賠合作中已經開始了很多有開創性的工作。公立醫院如果能夠對相關的工作進行有效管理，將進一步促進醫院和商業醫療保險的合作發展，更好地滿足人民群眾對優質醫療資源的需求。

［1］孫瑞玲．運用電子病歷減少商業醫療保險賠付糾紛的探討［J］．中外企業家，2011，(16):155-156．

［2］陸銘，冷明祥．我國商業醫療保險發展探析 ［J］．南京醫科大學學報，2012，12:47-51．

［3］梁鴻，張宜民，李天棟，等．未來上海市商業健康保險發展模式與政策需求［J］．中華醫院管理雜志，2012，28:710-713．

［4］周曉寧，王佩．我院特需醫療與商業保險公司合作的優勢和前景 ［J］．中日友好醫院學報，2011，25:310-315．

［5］ 王琬．試論醫療保險談判機制的建立 ［J］．中國衛生事業管理，2010，27:380-382．

［6］張禮貴．涉外合同英語的詞匯特征及其翻譯［J］．考試周刊，2007，(27):65-66．

［7］ 胡卉．我國有關涉外合同案件管轄權立法之探析 ［J］．企業家天地:理論版，2007，(9):49-50．