人工氣道濕化的研究進(jìn)展

張義輝

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

人工氣道是為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接[1]。人工氣道建立在臨床工作中已被廣泛應(yīng)用于急危重癥患者的搶救，其不僅解除了患者上呼吸道梗阻，而且有效清除了呼吸道分泌物，保證了氣道通暢，達(dá)到了改善通氣、糾正缺氧的臨床治療目的，極大地提高了搶救的成功率，成為搶救患者必備技能之一。但由于人工氣道的建立使上呼吸道正常的濕化、加溫、過(guò)濾及咳嗽功能消失,防御功能減弱,因此，保持氣道達(dá)到理想的濕度是氣道護(hù)理的關(guān)鍵。如對(duì)人工氣道的濕化不夠,將在人工氣道或上呼吸道上形成痰痂, 對(duì)肺功能造成一定的損害或引起氣道堵塞,肺部感染率也隨氣道濕化程度的降低而升高[2]。而濕化過(guò)度則可引起頻繁咳嗽,痰液過(guò)度稀釋?zhuān)粑贝?甚至發(fā)生肺水腫[3]。所以如何有效安全地進(jìn)行人工氣道濕化成為臨床護(hù)理關(guān)注的重點(diǎn)之一。現(xiàn)將其研究成果綜述如下。

1 氣道濕化方法

1.1 氣道濕化 氣道濕化是指應(yīng)用人工的方法將溶液或水分散成極細(xì)微粒,混合融入氣體中，增加進(jìn)入呼吸道氣體的濕度,以濕潤(rùn)氣道黏膜,稀釋痰液,保持黏膜上皮細(xì)胞纖毛正常運(yùn)動(dòng)和廓清功能[4]。

1.2 氣道濕化方法

1.2.1 氣泡式濕化法 是使氧氣通過(guò)濕化瓶?jī)?nèi)的水從而增加進(jìn)入呼吸道氣體濕度的方法。方法簡(jiǎn)單，操作性強(qiáng)，在臨床中經(jīng)常使用，最常見(jiàn)的人工氣道使用是在氣管切開(kāi)或氣管插管脫機(jī)患者氧氣吸入時(shí)的濕化，但是由于其濕化效果有限，故不單獨(dú)使用，常和其他濕化方式聯(lián)合使用。

1.2.2 滴注式濕化法

1.2.2.1 間斷滴注濕化法 間斷滴注濕化法包括2種方法：①用5 mL注射器吸取濕化液2～5 mL,去掉針頭后將濕化液緩慢滴入或直接推入人工氣道套管內(nèi)；②用輸液器裝濕化液,剪去針頭,然后將頭皮靜脈針軟管插入人工氣道5 cm，達(dá)到濕化氣道、稀釋痰液的目的。張玲梅等[5]研究采用緩慢滴注法和快速?zèng)_擊法相結(jié)合，1 h/次,能有效地預(yù)防氣道管壁痰痂的形成。有些研究者采用每隔2 h一次,每次1～3 mL，但是在臨床操作過(guò)程中，由于推注濕化法一次氣道濕化液量大,患者容易受到刺激而引起咳嗽、心率增快、血壓升高、濕化液外噴等并發(fā)癥，同時(shí)使護(hù)士工作量增加等，故在臨床中使用較少。蘆良花等[6]的研究也證明了這點(diǎn)。同時(shí)國(guó)外一些研究[7-8]證明吸痰前滴入生理鹽水進(jìn)行氣道濕化可使患者的血氧在短期內(nèi)明顯下降，對(duì)于患者肺部病情嚴(yán)重者不宜使用。

1.2.2.2 微量泵持續(xù)滴注濕化法 持續(xù)濕化能保證濕化液勻速穩(wěn)定地進(jìn)入氣道，符合氣道持續(xù)丟失水分而需要濕化的生理需求，達(dá)到濕潤(rùn)氣道黏膜、稀釋痰液、減少痰痂形成、降低痰痂堵管發(fā)生率的目的[9]。張葳、封小蓮等[9-10]的研究認(rèn)為50 mL注射器抽吸濕化液50 mL，濕化液成分為注射用水50 mL加慶大霉素8萬(wàn)U、地塞米松5 mg或生理鹽水50 mL加沐舒坦60 mg，然后連接輸液延長(zhǎng)管，去掉針頭，排氣后將軟管插入人工氣道內(nèi)4～5 cm，并用膠布固定于人工氣道上進(jìn)行氣道濕化，每隔1～2 h變動(dòng)軟管位置，恒速以5～10 mL/h的速度微泵持續(xù)泵入。可根據(jù)痰液性質(zhì)調(diào)整速度，張葳認(rèn)為一般不超過(guò)10 mL/h，封小蓮等認(rèn)為不超過(guò)8 mL/h。然后以患者的血氧飽和度、痰液黏稠度、呼吸困難、咳嗽黏膜損傷(痰中是否帶血)等指標(biāo)進(jìn)行衡量，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1.2.3 加溫蒸汽型濕化法 此法主要用于使用呼吸機(jī)進(jìn)行人工輔助呼吸的患者，通過(guò)加熱濕化器使?jié)窕阂哉羝男问饺芙庠谖霘怏w中，常見(jiàn)的濕化器包括不含加熱導(dǎo)線(xiàn)、含吸氣管路加熱導(dǎo)線(xiàn)、含吸氣呼氣雙管路加熱導(dǎo)線(xiàn)等幾種類(lèi)型。在《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006年)》中指出機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置,無(wú)論何種濕化，都要求進(jìn)入氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37 ℃，相對(duì)濕度100%。Martins等[12]報(bào)道使用加溫濕化器與未使用濕化器或使用冷凝濕化器進(jìn)行比較,明顯提高氣流的相對(duì)溫度和濕度。

1.2.4 霧化吸入法 是應(yīng)用霧化裝置利用氣體射流的原理將液體撞擊成微小顆粒，以氣霧狀噴出，經(jīng)鼻或口吸入達(dá)到氣道進(jìn)行局部濕化的方法，同時(shí)，霧化液中還可以加入溶解黏液劑、支氣管擴(kuò)張劑、抗生素等，達(dá)到消炎、解痙、祛痰等局部治療目的。臨床上使用的霧化器的類(lèi)型分為超聲霧化、氧氣射流霧化、壓縮式霧化等。黃紅玉等[13]研究結(jié)果顯示，以氧氣為驅(qū)動(dòng)力，使?jié)窕红F化并推動(dòng)霧化顆粒隨著呼吸進(jìn)入氣道深部，對(duì)氣道刺激小，濕化明顯，同時(shí)又有氧療作用。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，患者終末氣道持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間吸入霧化液可導(dǎo)致肺不張和血氧分壓下降，同時(shí)增加過(guò)度濕化的危險(xiǎn)[14]。此外，霧化濕化法不提供熱量，對(duì)吸入氣體的溫化效果差。因此，臨床上主張短時(shí)間、小霧量、間歇霧化。歐吏秀等[15]研究認(rèn)為使用氧氣微霧化器加0.45%鹽水、慶大霉素和沐舒坦為濕化液，每隔15 min濕化2～3 mL，其效果優(yōu)于臨床上使用輸液泵或微量泵控制持續(xù)氣道濕化。

1.2.5 紗布濕化法 此法是將無(wú)菌紗布用生理鹽水浸濕，再擰干后覆蓋在未使用呼吸機(jī)的人工氣道口，既可濕化吸入氣體又可過(guò)濾空氣，根據(jù)紗布變干的時(shí)間適時(shí)更換，起到濕化吸入空氣的目的。劉麗華等[16]將用完的新潔靈噴霧消毒瓶洗凈后裝生理鹽水100 mL，做標(biāo)記,在氣道口覆蓋無(wú)菌紗布，用消毒瓶將生理鹽水均勻噴在紗布上,起到了氣道濕化的目的，方便實(shí)用,省時(shí)省力,安全舒適。目前紗布濕化法的濕化效果有待確定。

1.2.6 人工鼻濕化法 主要指應(yīng)用人工鼻(熱濕交換器型，heat and moisture exchanger, HME)吸收患者呼出氣的熱量和水分進(jìn)行吸入氣體的加溫加濕。使用方法是將其安置在人工氣道口，每24 h更換1次,被痰液污染或堵塞者隨時(shí)更換。章紅萍[17]通過(guò)對(duì)比微量注射泵濕化法與人工鼻濕化后認(rèn)為其能夠顯著地提高人工氣道的管理效能,降低肺部感染率,并減輕臨床護(hù)士的工作量,同時(shí)研究也證明其令呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator asociated pneumonia，VAP)發(fā)生率減低[18]。國(guó)外一些研究[19-20]認(rèn)為相對(duì)加溫蒸汽型濕化法不增加堵管發(fā)生率，并可保持遠(yuǎn)端呼吸機(jī)管路的清潔，但因能增加氣道阻力，無(wú)效腔容積及吸氣做功，不推薦慢性呼衰患者尤其是撤機(jī)困難因素的患者應(yīng)用。針對(duì)人工鼻不提供額外水分的問(wèn)題,杜苗等[21]、陳立萍等[22]的研究認(rèn)為人工氣道在使用呼吸機(jī)輔助通氣期間,在人工鼻濕化的基礎(chǔ)上加用輸液泵持續(xù)氣道濕化能夠達(dá)到更佳的濕化效果。

2 氣道濕化液種類(lèi)

臨床實(shí)際工作中關(guān)于氣道濕化液的配置方法很多，主要成分包含以下幾種。

2.1 生理鹽水 生理鹽水已在臨床中不作為常規(guī)濕化直接單獨(dú)使用，國(guó)內(nèi)外研究[23-24]主要認(rèn)為生理鹽水進(jìn)入呼吸道在水分蒸發(fā)后會(huì)在局部形成高滲環(huán)境，加重對(duì)局部的刺激和使氣道黏膜失水，痰液脫水變稠而不易濕化，甚至形成痰痂、痰栓，使呼吸道防御功能減弱，肺部感染隨氣道濕化程度的降低而升高。所以在臨床使用中常和其他濕化液混合使用。

2.2 無(wú)菌注射用水 屬于低滲液體，主要用于痰液極度黏稠、嚴(yán)重脫水、高熱患者，其能保持呼吸道黏膜纖毛功能，使痰液稀釋?zhuān)子诳瘸觥５珳惖萚25]的人類(lèi)研究及丁彩兒等[26]的動(dòng)物研究均表明長(zhǎng)時(shí)間使用滅菌注射用水，可不同程度地導(dǎo)致氣管黏膜和支氣管黏膜的肺組織細(xì)胞腫大，進(jìn)而增加氣道阻力，降低通氣效果。

2.3 0.45%氯化鈉溶液 0.45%氯化鈉溶液為低滲溶液,水分蒸發(fā)以后留在氣道內(nèi)的水分其滲透壓符合生理需要,可達(dá)到使痰液較稀,保持呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)活躍,使痰液不易形成痰痂、痰栓,從而減少肺部感染可能的目的。同時(shí)，痰液稀薄不需重復(fù)吸引,降低了因吸痰負(fù)壓大、次數(shù)多、時(shí)間長(zhǎng)而引起的氣道黏膜損傷出血。所以該方法現(xiàn)較常用[13]。

2.4 碳酸氫鈉液 碳酸氫鈉液為弱堿性溶液,有侵蝕作用，可軟化溶解痰痂，同時(shí)真菌有在嗜酸性環(huán)境生長(zhǎng)繁殖的生物學(xué)特性,利用碳酸氫鈉形成的堿性環(huán)境可抑制真菌生長(zhǎng),減少真菌在下呼吸道的定植,使下呼吸道真菌感染率下降[27-28]。問(wèn)題是碳酸氫鈉液用量大時(shí)可導(dǎo)致組織水腫,肌肉疼痛、抽搐、堿中毒而加重肺水腫,因此臨床上應(yīng)慎用[29]。

2.5 α-糜蛋白酶 有肽腱分解作用,可使痰液變稀,患者容易咳出或易于進(jìn)行吸引操作。糜蛋白酶對(duì)膿性痰和非膿性痰均有效[14]。

2.6 鹽酸氨溴索 又名沐舒坦，可降低黏液對(duì)氣道上皮的黏附力，從而使其更容易排出，因而具有顯著促進(jìn)排痰、改善呼吸狀況的作用[30]。

其他如地塞米松等糖皮質(zhì)激素可抑制炎癥反應(yīng)，減輕局部水腫，達(dá)到保持氣道通暢目的。部分抗生素也用于濕化液以達(dá)到稀釋痰液、抗菌的目的。

3 濕化效果的判斷

濕化效果的判斷主要是根據(jù)痰液的黏稠度從痰液性狀、痰液顏色、能否咳出、吸痰后吸痰管內(nèi)壁痰液滯留情況以及患者血氧飽和度等的變化來(lái)判斷。國(guó)內(nèi)目前文獻(xiàn)可見(jiàn)的研究是姜超美等[31]結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)制定的一套判別建立人工氣道后患者痰黏稠度的客觀標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)將痰液黏稠度分成Ⅰ～Ⅲ度(稀痰、中度黏痰、重度黏痰)，根據(jù)不同分度選擇調(diào)節(jié)濕化方法。

綜上所述，關(guān)于人工氣道濕化的研究從方法到濕化液的選擇，近年來(lái)有了大量的研究成果。護(hù)理中采取安全有效的濕化方式不僅能保證氣道通暢，控制感染，減少并發(fā)癥，同時(shí)也提高患者就醫(yī)體驗(yàn)、生命質(zhì)量。無(wú)論是從設(shè)備還是技術(shù)方面，護(hù)理人員都有了更多的選擇。但是如何根據(jù)患者病情及醫(yī)院實(shí)際情況作出準(zhǔn)確的選擇，尚無(wú)一個(gè)多中心大樣本的研究結(jié)果做規(guī)范性指導(dǎo)。目前隨著循證醫(yī)學(xué)在護(hù)理學(xué)科的發(fā)展和實(shí)踐，為實(shí)現(xiàn)人工氣道濕化規(guī)范性指南的制定提供了一種可能。

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