連續性血液凈化技術在重危患者搶救中的應用

孫冰峰，付 強，唐元明，張 莉，唐漭明，茍 峰，柳 林，柳 建，王麗娜，谷宗領，劉 敏，葛金鳳

(水城礦業集團公司總醫院，貴州六盤水 553000)

機械通氣、營養支持、連續性血液凈化(continuous blood purification，CBP)是重癥醫學領域重要的技術支持手段。目前，CBP臨床應用范圍已遠遠超出腎臟病的領域，從全身炎性反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、多器官功能障礙(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)到自身免疫性疾病、肝性腦病、藥物及毒物中毒以及嚴重心衰等，CBP逐漸由單純的腎臟替代發展到穩定血流動力學、保證營養支持、多臟器功能支持等領域［1］，能有效降低病死率［2］。現就CBP在重危患者搶救中的應用綜述如下。

1 血液凈化設備

現代血液凈化設備由血泵、管道連接、濾器、空氣捕獲器、容量控制系統、參數控制系統構成，在操作上具備以下優勢:①清除組織間隙及機體過多水分，保障血流動力學穩定。CBP利用超濾的原理連續、緩慢清除體內過多的水分，提高血漿膠體滲透壓，且由于置換液內Na+水平接近生理內環境水平(143 mmol/L)，使患者細胞外鈉較細胞內鈉水平高，帶動水從細胞內移至細胞外，從而使組織間隙及外周部位的水腫改善，而不引起有效循環血量的下降。②清除炎癥介質及溶質，維持免疫平衡，進行多臟器功能支持。CBP通過吸附、對流、彌散等方式可以非選擇性清除促炎介質及抗炎介質，改善預后［3］。CBP濾器半透膜的溶質分子量截流點可達50×103，多數中小分子物質可被濾出，包括細胞因子、活化的補體成分、β2－微球蛋白、甲狀旁腺激素、尿素氮、肌酐、胍類等小分子溶質。③按需提供營養支持及藥物治療。CBP克服了傳統的透析治療對體液平衡的影響和對熱量攝入的限制，能滿足大量液體的攝入，有利于高營養支持治療。劉大為教授［4］曾指出CBP治療營養狀況可使能量攝取與消耗的比例由(13.3±14.7)%改變為(111.2±16.3)%(P＜0.05)，明顯改善重危患者的營養狀況。

2 CBP對機體臟器支持及進展

2.1 腎臟支持 2004年急性透析質量指南(ADIQ)專家小組提出了AKI/RIFLE標準:腎功能障礙的危險(risk of renal dysfunction，R)、腎 損 傷 (injurytothe kidney，I)、腎功能衰竭(failure of kidney function，F)、腎功能喪失(loss of kidneyFunction，L)、終末期腎病(end－stage kidney disease，E)，統一了急性腎損傷(acute kidney injnry，AKI)的診斷和分級標準［5］，并將AKI分為1期、2期、3期以對應RIFLE分期中的R期、I期、F期，使得AKI的國際研究成為可能。一份20個ICU共91 254例重危患者統計顯示，入住ICU后24 h內AKI發生率可達5.2%，且每年以2.8%的速率增加［6］，其住院病死率可達 29.6%［7］。加拿大 120 123例ICU腎衰患者依據RIFLE標準的多中心評估結果顯示死亡率分別為Risk期17.9%，Injury期27.7%，Failure期33.2%［8］。另一份 ICU內8 152例患者中AKI的匯總分析說明RIFLE分級的Failure階段30 d死亡率高達57.9%，遠高于 Risk(23.5%)及 Injury(22.0%)階段［9］，提示RIFLE分級標準對急性腎衰竭患者的CBP啟動時機及判斷預后有一定的指導意義。

2.2 非腎臟領域

2.2.1 肺CBP改善肺組織氧合的機理 其機理可能如下:①通過有效清除血液循環中的炎性介質，改善機體及肺部的炎癥反應，減輕肺間質水腫。ARDS發生的早期，機體單核巨噬細胞被激活并釋放腫瘤壞死因子α(TNF－α)、白細胞介素1(IL－1)、白細胞介素6(IL－6)等促炎癥因子損傷上皮細胞和內皮細胞的完整性，擴大肺泡動脈氧梯度和促進間質性肺水腫［10］。②水腫減輕后外周組織氧合改善，氣體彌散距離縮短，攜氧能力增強。CBP開始治療后4 h經皮氧飽和度可以迅速升高，并保持穩定，而氧合指數(PaO2/FiO2)可于治療2 h后逐漸升高［11］。

2.2.2 循環CVVH利用超濾的原理 清除組織間隙過多的水分，使機體水腫改善，減輕心臟容量負荷，降低左室舒張末壓，增加冠狀動脈血流，使心輸出量增加。動物實驗已證實CBP可使內毒素休克狗的平均動脈壓、心輸出量升高，左室射血分數增加［12］，Marenzi等［14］研究顯示CBP過程中平均右心房壓、肺動脈壓和肺毛楔壓降低，治療結束時和結束24 h后心臟每搏輸出量增加，而心率和全身血管阻力不變［13］，這與CBP減輕心肌細胞水腫、清除循環中的心肌抑制因子，使starling曲線最佳化有關。

2.2.3 肝臟 當出現肝功能受損時，由肝臟代謝的各種水溶性和非水溶性毒素蓄積，可出現肝性腦病，加重MODS的惡化。CBP可持續清除患者體內血氨及硫醇、游離脂肪酸及中分子物質，調整支/芳氨基酸比值，增加腦脊液中環磷酸腺苷含量，改善腦內能量代謝，減輕腦組織水腫，降低顱內壓［15］。CBP治療肝衰并高膽紅素血癥患者12 h后檢測血清TBIL、DBIL及IBIL可下降(10.4±4.2)%、(10.0±6.3)%及(10.1±7.5)%［16］，血液灌流(hemoperfusion，HP)每根吸附柱可使血漿總膽紅素下降29%［17］，而血漿置換后膽紅素降低接近 50%［18］。雙重濾過血漿凈化(double filtration plasmapheresis，DFPP)可以選擇性將血液中白蛋白及其結合毒素濾出，清除蛋白結合毒素［19］。

2.2.4 調節電解質、酸堿紊亂 對臨床治療棘手的電解質紊亂，可通過CBP的技術優勢進行治療。季大璽等［20］認為低鈉血癥上升速度6 h內＜12.5 mmol/L，對腎衰、心衰、嚴重創傷患者出現嚴重癥狀性低鈉血癥應優先考慮CBP治療提升血鈉。Stems等［21］建議有昏迷癥狀者糾正血鈉的速度可達2 mmol/(L·h)，但開始數小時不能超過6 mmol/(L·h)，24 h內不超過12 mmol/L。Ross等［22］建議透析液鈉水平不超過血清鈉水平15～20 mmol/L。對高鈉血癥患者Lee等［23］提出血鈉下降速度 ＜12 mmol/L。McDonnel等［24］研究證實，緩慢有效的血鈉降低——血鈉糾正速度為0.96 mmol/(L·h)——可以同時改善患者血流動力學、氧合指數及APPECHEⅡ評分。高鉀狀況下血透清除血鉀速率為 70～150 mmol/次，對于均值6.01 mmol/L的高鉀，王慶等［25］報道 CBP治療4 h后血鉀可降至正常范圍，且此后4 h內血鉀一直維持在4.2 mmol/L左右。

2.2.5 膿毒血癥 在膿毒血癥的系統治療方案中，血液凈化一直是爭論的焦點。有些研究者主張當患者處于SIRS狀況時，一旦可能出現MODS跡象，即可行CBP治療［26］。AKI專家共識小組建議在AKIⅡ期行CBP 治療，可改善腎功能及預后［5］。Naran 等［27］的回顧性研究提示如果出現5～6個臟器功能障礙時，即使進行CBP治療效果也不佳。130例AKI合并重癥感染的患者按照尿素氮是否大于35.70 mmol/L分組，結果表明早期行連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)組 (平 均 尿 素 氮23.56 mmol/L)比晚期治療組(平均尿素氮48.91 mmol/L)能夠明顯降低患者的14 d、28 d、365 d的病死率［28］。AKI患者血肌酐≤309 mmol/L時接受CRRT治療，其療效顯著好于血肌酐＞309 mmoL/L接受CRRT的患者［29］。如以ICU接受危重患者時間作為評判標準，晚期啟動CRRT組(大于5 d)較早期啟動組(小于2 d)總是伴隨更長的住院時間、CRRT時間及更高的血透依賴［29］。可見無論從“分期”還是“分時”的追蹤效果來看，均主張“早期”干預。

［1］Bellomo R，Roneo C.Contious haemofiltration in the intensive care unit［J］.Crit Care，2000，4:339 －345.

［2］Joannidis M.Continuous renal replacement therapy in sepsis and multisystem organ failure［J］.Semin Dial，2009，22(2):160－164.

［3］Ronco C，Tetta C，Mariano F，et al.Interpreting the mechanisms of continuous renal replacement therapy in sepsis:the peak concentration hypothesis［J］.Artif Organs，2003，27(9):792－801.

［4］劉大為.危重病醫學［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，2000:257.

［5］Bellomo R，Ronco C，Kellum JA，et al.Acute renal failure －definition，outcome measures，animal models，fluid therapy and information technology needs:the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI)Group［J］.Crit Care，2004，8(4):R204 －R212.

［6］Bagshaw SM，George C，Bellomo R，et al.Changes in the incidence and outcome for early acute kidney injury in a cohort of Australian intensive care units［J］.Crit Care，2007，11(3):R68.

［7］Wohlauer MV，Sauaia A，Moore EE，et al.Acute kidney injury and posttrauma multiple organ failure:the canary in the coal mine［J］.JTrauma Acute Care Surg，2012，72(2):373 －380.

［8］Bagshaw SM，George C，Dinu I，et al.A multi － centre evaluation of the RIFLE criteria for early acute kidney injury in critically ill patients［J］.Nephrol Dial Transplant，2008，23(4):1203－1210.

［9］Bell M，Liljestam E，Granath F，et al.Optimal follow － up time after continuous renal replacement therapy in actual renal failure patients stratified with the RIFLE criteria［J］.Nephrol Dial Transplant，2005，20(2):354 －360.

［10］Yum HK，Arcaroli J，Kupfner J，et al.Involvement of phosphoin0sitide 3–kinases in neutrophil activation and thedevelopment of acute lung injury［J］.J Immunol，2001，167(12):6601－6608.

［11］趙志權，磨紅，蒙潔英，等.連續性血液凈化對急性呼吸窘迫綜合征患者血漿炎癥介質的影響［J］.廣西醫學，2010，32(6):666－667.

［12］Rogiers P， ZHANG H， Smail N， et al. Continuous venovenous hemofiltration improves cardiac performance by mechanisms other than tumor necrosis factor－alpha attenuation during endotoxic shock［J］.Crit Care Med，1999，27(9):1848－1855.

［13］Marenzi G，Lauri G，Grazi M，et al.Circulatory response to fluid overload removal by extracorporeal ultrafiltration in refrae refraetory congestive heart failure［J］.J Am Coll Cardiol，2001，38:963.

［14］Bellomo R，Ronco C.Centinuous haemofiltration in the intensive care unit［J］.Crit Care，2000，4:339 －345.

［15］Sadamori H，Yagi T，Inagaki M，et al.High－flow －rate haemodiafiltration as a brain－support therapy proceeding to liver transplantation for hyperacute fulminant hepatic failure［J］.Eur JGastroenterol Hepatol，2002，14(4):435 －439.

［16］龔德華，季大璽，徐斌，等.以血漿作透析液治療高膽紅素血癥的效果［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2004，13(3):201－204.

［17］邢漢前，高登蓮，趙鴻，等.膽紅素吸附聯合血漿置換治療肝功能衰竭和高膽紅素血癥的并發癥防治［J］.生物醫學工程與臨床，2010，14(6):494 －497.

［18］李濤，杜智，袁萍，等.用HB－H－6樹脂血漿灌流治療重度黃疸臨床研究［J］.中國血液凈化，2009，8(5):264－266.

［19］龔德華，季大璽，任冰，等.白蛋白置換療法治療高膽紅素血癥的臨床觀察［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2007，16(3):238－244.

［20］季大璽，龔德華，徐斌，等.連續性靜脈－靜脈血液濾過治療急性嚴重低鈉血癥［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2002，11(6):501 －505.

［21］Stems RH，Siilver SM.Hemodialysis in hyponatremia:is there a risk?［J］.Semin Dial，l990，3(1):3.

［22］Ross EA，Nissenson AR.In daugirdas(ed):handbook of dialysis［M］.Boston:Utile Brown，1994:401.

［23］Lee JH，Arinue E，Ross BD.Drganic osmolytes in the brain of an infant with hypermatremia［J］.N EngI J Wed，1994，331(7):439－442.

［24］McDonnel CM，Pedreira CC，Vadamalayan B，et al.Diabetic keacidosis，hyperosmolarity and hypematremia:aye high －carbohydrate drinksworsening initial presentation［J］.Pediatr Diabetes，2005，6(2):67 －68.

［25］王慶，陳海榮，喬偉，等.連續性血液凈化治療急性腎損傷并高鉀血癥的療效觀察［J］.中國臨床研究，2012，25(8):765－766.

［26］Amiani GS.Continuous renal replacement therapy［J］.J Pak Med Assoc，2012，62(3):276－280.

［27］Naran N，Sagy M，Bock KR.Continuous renal replacement therapy results in respiratory and hemodynamic beneficial effects in pediatric patients with severe systemic inflammatory response syndrome and multiorgan system dysfunction［J］.Pediatr Crit Care Med，2010，11(6):737 －740.

［28］Carl DE，Grossman C，Behnke M，et al.Effect of timing of dialysis on mortality in critically ill，septic patients with acute renal failure［J］.Hemodial Int，2010，14(1):11 －17.

［29］Bagshaw SM，Uchino S，Bellomo R，et al.Beginning and ending supportive therapy for the kidney(BEST kidney)investigators.timing of renal replacement therapy and clinical outcomes in critically ill patients with severe acute kidney injury［J］.Crit Care，2012，24(1):129 －140.