隧道內(nèi)鏡技術(shù)在食管疾病中的應(yīng)用進(jìn)展

毛艷會 綜述，徐 輝 審校

隧道內(nèi)鏡技術(shù)巧妙結(jié)合經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice endoscopic transluminal surgery，NOTES）和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）使消化道黏膜層、黏膜下層及肌層的疾病得到更好治療。目前該技術(shù)得到了很好發(fā)展，實(shí)現(xiàn)了內(nèi)鏡下手術(shù)安全、有效、微創(chuàng)等優(yōu)勢。在食管疾病中的應(yīng)用發(fā)展尤為突出，本文就隧道內(nèi)鏡技術(shù)在食管疾病的應(yīng)用研究進(jìn)展作一綜述。

1 食管隧道內(nèi)鏡技術(shù)的定義及原理

食管隧道內(nèi)鏡技術(shù)（tunnel endoscopy，TE）是指在內(nèi)鏡直視下在食管的黏膜下層及固有肌層間建立一條隧道，在隧道內(nèi)進(jìn)行黏膜層或者固有肌層的手術(shù)。隧道內(nèi)鏡技術(shù)建立隧道的目的：（1）縮小創(chuàng)面，減少內(nèi)鏡縫合的難度和技術(shù)要求；（2）造成食管壁的進(jìn)出口異位，杜絕穿孔；（3）減少食管瘺和縱膈瘺的發(fā)生［1］。該技術(shù)的基本原理與大量腹水腹穿時“Z”字形進(jìn)針法類似，即巧妙利用消化道管壁天然層次將隧道進(jìn)出切口錯開，使黏膜層與固有肌層成為雙重屏障，操作時只需保證其中一層屏障完整，即可保證整個消化壁的完整性［2］。其技術(shù)要點(diǎn)主要是：先在食管壁進(jìn)行黏膜下注射靛胭脂水墊及染色，使黏膜層抬舉，然后于黏膜下進(jìn)行高壓二氧化碳灌注，使黏膜層與固有肌層形成巨大的“氣墊”，用電刀切開黏膜層后，沿著黏膜下層進(jìn)行擴(kuò)張，鈍性分離粘連的組織并不斷前進(jìn)，建立充分的黏膜下空間，使前端附帶透明帽的內(nèi)鏡順利進(jìn)入黏膜下隧道，進(jìn)而在隧道內(nèi)對黏膜層或者固有肌層進(jìn)行操作，最后以金屬鈦夾夾閉創(chuàng)面結(jié)束［3］。

2 隧道內(nèi)鏡技術(shù)在食管病變中的運(yùn)用

2.1 食管肌層病變

2.1.1 賁門失弛緩癥 食管-賁門失弛緩癥（esophageal achalasia，AC）是食管的一種神經(jīng)肌肉功能障礙所致的疾病，主要特征是食管缺乏蠕動，食管下端括約肌（low esophageal sphincter，LES）高壓和對吞咽動作的松弛反應(yīng)減弱而引起吞咽困難、食物停滯和近端食管擴(kuò)張。臨床表現(xiàn)為咽下困難、食物反流和下段胸骨后不適或疼痛。傳統(tǒng)的治療AC 的方法有賁門擴(kuò)張治療（包括球囊擴(kuò)張和支架擴(kuò)張等）、內(nèi)鏡下注射A型肉毒桿菌毒素、胸腔鏡Heller肌切開術(shù)及內(nèi)鏡下經(jīng)頸部切口縱膈隧道Heller肌切開術(shù)［4］。經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)（Peroral endoscopic myotomy，POEM）治療AC即是通過進(jìn)入隧道后對環(huán)形肌進(jìn)行縱行切開，達(dá)到減輕LES高壓的目的。POEM技術(shù)治療AC的兩個核心環(huán)節(jié)是建立隧道和肌切開，與這些傳統(tǒng)方法相比，POEM 術(shù)中既可通過內(nèi)鏡直視判斷環(huán)形肌切開的長度和深度，也可以通過進(jìn)鏡阻力判斷療效，能夠最大限度恢復(fù)食管生理功能、減少術(shù)后并發(fā)癥，所以POEM逐漸成為治療AC 的最佳選擇。但POEM 術(shù)中隧道的長度和肌切開的長度需要針對患者病情和患者的食管長度由術(shù)者選擇，文獻(xiàn)報(bào)道的隧道長度為5～15cm不等，環(huán)形肌切開長度差異明顯［5-9］，開口方法的選擇也因人而異，多數(shù)人選擇縱開口法，令狐恩強(qiáng)等［10-11］則更青睞橫開口法經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（Transverse entry incision POEM，T-POEM），認(rèn)為其可縮短手術(shù)時間、減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此POEM 術(shù)中隧道長度、肌切開長度和深度、開口方法都還有待更多的臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和規(guī)范。

自POEM開展以來，其近期有效性得到了廣泛性證實(shí)，南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓附屬醫(yī)院對采用POEM治療的87例AC 患者進(jìn)行療效觀察并隨訪1 年，LES 靜息壓由術(shù)前平均（32.4±15.3）mmHg 下降至術(shù)后（3.8±3.9）mmHg，術(shù)后Eckardt評分由術(shù)前的（7.1±2.1）分降至術(shù)后（0.4±0.7）分，吞咽困難癥狀改善明顯［12］。另外，國內(nèi)最先開展POEM手術(shù)的上海中山醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，對完成的300 余例POEM 患者隨訪兩年，報(bào)道的手術(shù)成功率在98%以上，近期效果良好，95%以上癥狀改善明顯［4］。但是其長期療效及遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍有待長期的隨訪觀察，而且POEM對于術(shù)者技術(shù)操作的要求較高，可能受術(shù)者個人技術(shù)因素影響，因此POEM的開展尚需更多的積累。

2.1.2 來自固有肌層的腫瘤 對于來自固有肌層的腫瘤，常為間葉組織腫瘤，有惡變的潛能，因此固有肌層腫瘤，特別是體積較大時，需要引起重視，盡早切除并完整送檢。若采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）、內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（Endoscopic Submucosal Excavation，ESE）、內(nèi)鏡下腫物全層切除術(shù)（endoscopic full thickness resection，EFR）等治療，切除深度將較深，食管管壁僅剩一層漿膜層，很容易發(fā)生穿孔和食管瘺。內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）則很好的解決了上述問題，既能完整切除腫瘤，又能保持消化道黏膜的完整性［13］。STER 通過建立隧道后，充分暴露出腫瘤，在直視下將腫瘤完整剝除，然后經(jīng)隧道取出，最后關(guān)閉隧道入口黏膜［2］。STER不僅解決了穿孔和食管瘺的問題，而且手術(shù)創(chuàng)面小，恢復(fù)也較快，縮短了住院時間，減少了醫(yī)療費(fèi)用［14］。在一項(xiàng)對87例食管的來自固有肌層腫瘤的前瞻性研究中：切除病變直徑為6～35mm，平均直徑21.5mm，所有病灶均一次性完整切除，無1例發(fā)生遲發(fā)性出血和嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪兩年，無局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此STER對食管的來自固有肌層來源的腫瘤是安全、有效的，并可提供準(zhǔn)確的組織病理診斷［15］。另外也有回顧性研究指出隧道技術(shù)切除食管平滑肌瘤比標(biāo)準(zhǔn)的ESD更加安全、有效［16］。但是對于直徑大于4cm或者一些不規(guī)則生長的固有肌層腫瘤，在有限的隧道空間內(nèi)，STER要將其完整切除尚較為困難［3］。

2.2 食管黏膜層病變 隧道內(nèi)鏡技術(shù)在食管黏膜層病變中的應(yīng)用，目前主要是對食管的高級別瘤變的治療。隧道內(nèi)鏡技術(shù)對食管黏膜病變的切除與傳統(tǒng)的ESD相比，主要差別是前者在隧道入口建立之初切除的深度已經(jīng)確定，在灌注高壓CO2“氣墊”的輔助下，沿著黏膜下層進(jìn)行擴(kuò)張，鈍性分離粘連的組織并不斷前進(jìn)，隧道剝離過程中黏膜下的空間便于內(nèi)鏡下鈍性分離與電凝、電切分離等操作，而ESD需要在黏膜下充分注射水墊，所以隧道內(nèi)鏡技術(shù)較ESD 的手術(shù)時間得到了很大的縮短。同時灌注CO2擴(kuò)張比ESD 手術(shù)在發(fā)生食管穿孔時，能更加迅速的得到吸收，對心肺功能的影響更小。有研究進(jìn)行隧道內(nèi)鏡技術(shù)和ESD對食管黏膜巨大病灶的切除術(shù)的對比，發(fā)現(xiàn)隧道內(nèi)鏡技術(shù)切除病變手術(shù)時間明顯短于ESD，而且治愈性切除率更高［17-19］。

3 隧道內(nèi)鏡技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的防治

隧道內(nèi)鏡技術(shù)同其他的內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)一樣，都存在出血、穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險。在食管疾病的治療中，最常見的并發(fā)癥是穿孔所致縱膈氣腫、皮下氣腫或者氣胸，但因?yàn)樗淼兰夹g(shù)采用的是CO2灌注，若上述癥狀不嚴(yán)重可在術(shù)后迅速緩解；但若術(shù)中及術(shù)后皮下氣腫明顯、呼吸困難，出現(xiàn)體積超過30%的氣胸，可立即行胸腔閉式引流；對黏膜下層粗大血管，要采用熱活檢鉗遠(yuǎn)離黏膜面進(jìn)行預(yù)防性電凝處理，若術(shù)后遲發(fā)性出血量大，或從胃管中引流出大量新鮮血液，立即行胃鏡探查，在直視下電凝止血，并用金屬夾閉合創(chuàng)面，如止血效果不滿意，行三腔管留置壓迫止血，亦可達(dá)到較滿意的止血效果［2］。術(shù)后黏膜下層所發(fā)生的隧道內(nèi)感染也是可能的并發(fā)癥之一，其基礎(chǔ)是出血和積液。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)中創(chuàng)面嚴(yán)密止血，關(guān)閉黏膜切口前可以用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗隧道，清除壞死組織和焦痂；術(shù)畢嚴(yán)密牢靠地縫合黏膜切口，可以避免術(shù)后隧道感染的發(fā)生［3］。

POEM還存在發(fā)生食管反流的并發(fā)癥，除了術(shù)者經(jīng)驗(yàn)把握外，掌握POEM的適應(yīng)證和禁忌證也可以更好減少并發(fā)癥的發(fā)生。令狐恩強(qiáng)等人［20-21］就此提出了賁門失弛緩癥的Ling 分型，根據(jù)食管管腔在內(nèi)鏡下的表現(xiàn)分為3型，認(rèn)為Ling I型和Ling IIa型行POEM 是安全的；Ling IIb 型和Ling IIc 型則需根據(jù)食管右側(cè)壁的情況，右側(cè)壁平直、光滑則可行，有半月型結(jié)構(gòu)可謹(jǐn)慎進(jìn)行；Ling III 型患者不宜進(jìn)行。食管高級別上皮內(nèi)瘤變則還存在術(shù)后管腔疤痕性狹窄的風(fēng)險，特別是病變范圍＞3/4 管腔的或者超過5cm 的，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測食管狹窄情況［17-19］。總之，隧道內(nèi)鏡技術(shù)處理食管疾病時發(fā)生并發(fā)癥并不可怕，及時采取適當(dāng)措施可以很好應(yīng)對，但是仍然需要術(shù)者在術(shù)中仔細(xì)操作、沉著應(yīng)對。

4 小 結(jié)

綜上所述，隧道內(nèi)鏡技術(shù)目前對食管疾病的治療主要體現(xiàn)在對AC、來自固有肌層的腫瘤、食管的高級別上皮內(nèi)瘤變等疾病中，而且也很好體現(xiàn)了其安全、有效、微創(chuàng)、住院時間短等優(yōu)勢。隨著內(nèi)鏡醫(yī)生操作經(jīng)驗(yàn)的豐富和相關(guān)先進(jìn)技術(shù)設(shè)備的支撐，在原有隧道內(nèi)鏡技術(shù)基礎(chǔ)上的創(chuàng)新層出不窮，用內(nèi)鏡治療食管病變的適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大，顯示出隧道內(nèi)鏡技術(shù)治療消化道病變的廣闊前景，如經(jīng)食管的隧道內(nèi)鏡技術(shù)和胸腔鏡雙鏡聯(lián)合可克服隧道內(nèi)鏡技術(shù)的局限性，順利完成一些經(jīng)單純隧道內(nèi)鏡技術(shù)無法完成的食道疾病治療。然而，隧道內(nèi)鏡技術(shù)開展時間尚較短，一些遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥情況尚未完全清楚，需要在臨床獲得更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。正如學(xué)者們所說：對任何一種診療手段都需要有客觀的評價和清醒的認(rèn)識，在隧道內(nèi)鏡技術(shù)擴(kuò)大內(nèi)鏡治療消化道病變適應(yīng)證的同時，仍需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證，且需根據(jù)本單位的實(shí)際操作能力有選擇性的開展，隧道內(nèi)鏡技術(shù)若能被理智、恰當(dāng)?shù)拈_展，必將在消化道病變的診治中發(fā)揮更大的作用［2］。

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