B型利鈉肽在心力衰竭診治中的應用進展

鄧宏國 綜述，蘇永強 審校

隨著人口老年化進程的進一步加快，冠心病、高血壓等常見病呈逐年上升趨勢，心力衰竭的發病率也呈逐年上升趨勢。B 型利鈉肽（brain natriuretic peptide,BNP）也稱為腦鈉肽，目前已越來越廣泛地應用于臨床，對心力衰竭的診斷、指導治療、預后有著非常重要的指導意義，但同時也受到年齡、種族、性別、肝腎功能等諸多因素的影響。本文對BNP在心力衰竭中的臨床應用及影響因素作一綜述。

1 BNP的生理學

1988 年第一次從豬腦中分離出BNP，隨后發現人類的心肌中也可以產生。利鈉肽家族包括A 型（atrial natruretic peptide,ANP）、B 型（brain natriuretic peptide,BNP）、C型（C-type natruretic peptide,CNP）［1］。BNP是心臟合成的肽類激素，前體多肽由心肌細胞合成，134個氨基酸構成，在分泌過程中，剪切后含有76個氨基酸和含有生理活性的32 個氨基酸［2］。心肌張力過高、心肌缺血、心肌細胞受到刺激，是刺激BNP釋放的主要因素。BNP 具有擴張血管、利尿排鈉、抑制交感神經和抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統的作用。在血液循環中，BNP 水平升高可以擴張血管、減少水鈉儲溜、改善心肌細胞的舒縮功能，從而減輕心臟的負荷［3］。

2 BNP在心力衰竭診斷中的應用

ESC 急性心力衰竭診斷指南在2001 年指出，BNP對于有心力衰竭癥狀的患者可以作為診斷指標，BNP 不高可排除心衰，但BNP 的具體界限還存在爭議［4］。Maisel 等［5］研究發現，BNP 可用來鑒別心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難。如果BNP正常上線設定為100ng/L，其心衰診斷的敏感性為90%，特異性為76%，準確性為81%；如果BNP正常上線設定為50ng/L，其敏感性為97%，特異性為62%，陽性率為71%，陰性率為96%；該研究還發現如果BNP在50ng/L-500ng/L，憑借BNP結果是不能鑒別心源性呼吸困難與其他原因引起的呼吸困難。在2008 年的指南中指出：BNP＞400pg/ml時，可能是心力衰竭引起心室壁張力增高刺激心肌細胞釋放BNP的結果，而BNP＜400pg/L時，則發生心衰的可能性不大。但是我們需要注意的是BNP 陰性除外心力衰竭的臨床意義要明顯高于BNP陽性對心力衰竭的診斷意義。

3 BNP指導心力衰竭的治療

血管緊張素轉換酶抑制劑、醛固酮拮抗劑等藥物是治療心功能不全的藥物，可以降低患者的BNP 水平，可以明顯改善血流動力學，二者之間呈負相關［6］。Pfisterer等［7］的一項研究發現，對于60～70歲的心力衰竭患者，用BNP 水平指導治療可以明顯改善患者的預后。對于年齡大于75 歲的的心衰患者，不能改善患者的預后。Troughton等［8］進行的臨床研究發現，用BNP 水平指導的心衰患者能夠提高180 天無事件發生率。

4 BNP對心力衰竭預后判斷

BNP在慢性心力衰竭患者危險分層，是很重要的指標，與病人的猝死風險及二次住院有相關性。Cohn N等［9］進行的一行研究顯示，當BNP＞500pg/ml時心力衰竭患者猝死風險明顯增加，二次入院的機率和猝死的風險分別增加3.8%和3.0%。與去甲腎上腺素、醛固酮和腎素活性等神經顆粒標志物相比，對心力衰竭的預后具有明顯的優勢。另一項研究顯示，動態的BNP監測可以預測晚期心力衰竭患者的心臟移植風險和心衰患者死亡。還有研究顯示，在急性心力衰竭患者中，動態的BNP 水平也可提供準確的預后信息，而且還可以對臨床藥物治療的療效評估提供幫助［10］。Galante 等［11］的研究發現，在冠心病和心力衰竭患者中，BNP是預測該類患者發生心衰的獨立危險因素。我國的指南也指出，在臨床過程中，BNP 持續增高，表示預后不良；如果治療后BNP＜200ng/L，則提示有較好的治療效果。

5 影響BNP水平的因素

血漿BNP 的水平對心力衰竭有很好的預后價值，對心衰診斷都有很高的特異性和敏感性。但是，血漿BNP 水平值受到多因素的影響，如性別、年齡、種族、肝腎功能等。在女性患者中，BNP 直接受到雌激素水平的影響。Maisel等［12］研究表明，BNP水平與年齡增長呈正相關，對青年患者心力衰竭的診斷價值明顯優于老年患者。腎功能不全合并心功能不全患者，BNP 水平增高不但與心室壁張力相關，而且還與腎臟功能衰退有關系，而BNP 的清除也經過腎臟清除。Srisawasdi等［13］研究發現，在92例疑似心絞痛患者中，BNP 水平隨著腎臟疾病的升級而升高，這個變化在疾病晚期更加明顯。Christ 等［14］對種族、性別的研究發現，在心力衰竭患者中，BNP 水平升高的預測價值女性高于男性。不同人種之間BNP水平也有一定的差異。研究發現，NYHA 分級一樣的患者，高加索人的BNP低于非洲裔美國人和西班牙人。

BNP 檢測技術逐漸成熟，已逐步應用于臨床，并廣泛用于對心力衰竭患者診斷。對于有心衰癥狀但診斷沒有明確的患者，臨床要求檢測BNP水平，同時結合病人的病史、體征和實驗室的化驗檢測結果才可以對患者做出正確的診斷。需要指出的是BNP水平指導臨床確定用藥方案和評價心衰治療療效還沒有確切證據，需要大量的臨床研究證實。

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