UAE對預防前置胎盤狀態引產后出血的臨床研究

韋 偉，李玉偉

胎盤前置狀態是妊娠中期陰道流血的主要原因，若此時需引產，由于前置的胎盤主要附著于宮頸口附近，缺乏子宮平滑肌層，故術后胎盤剝離面止血困難，極易發生大出血、羊水栓塞等并發癥。隨著介入治療技術的發展，超選擇性子宮動脈栓塞術（UAE）在產科領域開始廣泛應用，其技術成功率大于95%，排除凝血功能障礙等因素，止血成功率大于90%，與手術結扎子宮動脈、髂內動脈及子宮切除相比，具有創傷小，止血迅速可靠，保留子宮等優點。我院近3年來對36例前置胎盤狀態患者術前行子宮動脈栓塞術，預防引產后出血，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科2011 年4 月～2014 年4 月共36例前置胎盤狀態引產前行子宮動脈栓塞術患者作為實驗組，同時從我院產科2011 年4 月～2014 年4月前置胎盤狀態行引產患者中隨機挑選出36例患者作為對照組。實驗組栓塞后行羊膜腔穿刺利凡諾引產經陰道分娩，對照組利凡諾引產前未做栓塞。72例患者年齡24～43 歲，孕周19～27 周，妊娠次數1～3次，分娩次數0～3次。術前均經B超證實前置胎盤狀態，術后證實為胎盤前置狀態。

1.2 治療方法 實驗組患者取右側腹股溝股動脈搏動最強處為穿刺點，常規消毒鋪巾后，利多卡因5ml局部浸潤麻醉，采用Seldinger 技術穿刺股動脈，置入6F導管鞘，5F豬尾巴導管腹主動脈造影，顯示子宮動脈后，5F子宮動脈導管超選對側子宮動脈，應用1mm大小明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈，栓塞后造影證實子宮動脈末端未顯示，再使用血管內成袢技術，選同側子宮動脈，相同方法栓塞同側子宮動脈，并造影證實栓塞完全。如有卵巢動脈顯示，則卵巢動脈一同栓塞，以防止通過與卵巢動脈間吻合支再次出現出血。在術后2h 左右行利凡諾100 mg 羊膜腔注射。對照組患者均行利凡諾100 mg 羊膜腔注射。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計分析軟件對數據進行分析，所有變量以均數±標準差表示，計數資料采用t 檢驗，計量資料采用χ2檢驗進行比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 出血量 實驗組引產后出血量為（30.55±7.82）ml，對照組引產后出血量為（274.72±114.02）ml，P＜0.05。

2.2 并發癥 實驗組栓塞成功率100%，臀部及會陰部疼痛5例，發熱3例，均予以對癥處理后緩解。對照組產后出血＞400ml共6例，予以急診行子宮動脈栓塞后，出血停止。

3 討論

中期妊娠時胎盤部分或完全覆蓋宮頸內口,稱胎盤前置狀態。胎盤前置狀態是妊娠中期陰道流血的主要原因，由于前置的胎盤主要附著于宮頸口附近，缺乏子宮平滑肌層，引產后發生大出血可能性很大［1］，臨床主要采用藥物、結扎髂內、子宮動脈或子宮切除等方法止血。但藥物對于切口妊娠清宮后大出血效果往往不佳，子宮切除不僅手術創面大，術后會使患者失去月經功能及生育能力，而且對患者心理上也會帶來較大的創傷。

子宮動脈栓塞術具有微創的特點，技術成功率大于95%，排除凝血功能障礙等因素，止血成功率大于90%，對于婦產科出血有良好的止血效果，非常適合婦產科出血的治療。1979年,Hansch等［2］首例報道在產后行髂內動脈結扎治療失敗,而采用動脈栓塞止血治療成功的病例。此后,UAE應用于術后、流產后以及難治性的產后出血的止血治療。Acworth 等［3］最早報道使用子宮動脈栓塞治療子宮切口妊娠，并認為該法是惟一可替代子宮切除術控制盆腔出血的方法。據國內外相關學者報道,在難治性產后出血的治療中子宮動脈栓塞術成功率達91%～100%［4］，在凝血功能正常的情況下,栓塞術的成功率為90%～96%［5］。而伴有凝血功能嚴重障礙或者循環不穩定者往往無法耐受栓塞術［6］。

本實驗中，實驗組患者均在術后30～90d 恢復正常月經，復查激素水平均正常。這是因為，子宮供血主要來自子宮動脈，子宮動脈多起自髂內動脈前干，于子宮頸外側分為升、降支。升支再分出宮底支、輸卵管支和卵巢支，卵巢支與卵巢動脈形成吻合；降支與陰道動脈分支相吻合。本研究應用的1mm大小明膠海綿顆粒能夠栓塞子宮動脈末梢，保留了子宮毛細血管，使得子宮可以依靠側枝循環而獲得部分血供。由于側枝循環豐富，14～21d 明膠海綿溶解吸收后子宮動脈會再通，故子宮動脈栓塞后不會出現子宮缺血、壞死等不良反應。由于子宮動脈卵巢支栓塞后，卵巢血供由卵巢動脈代償，故不會對卵巢功能造成損害。

實驗組產后出血量為（30.55±7.82）ml，對照組產后出血量為（274.72±114.02）ml，P＜0.05，說明前置胎盤引產前行子宮動脈栓塞術引產后出血量較單純行引產術患者少，且無一例出現危及生命的出血。該數據說明前置胎盤狀態引產前行子宮動脈栓塞術較單純引產術能有效減少出血量，單純清宮術后患者出血風險增大。

子宮動脈栓塞術并發癥主要為：（1）臀部及會陰部疼痛；（2）發熱。實驗組5例患者出現臀部及會陰部疼痛，主要因為栓塞明膠海綿過程中，明膠海綿返流入臀上及會陰部動脈所致，術后3～7d自行緩解。3例患者出現發熱，可能是因為栓塞術后胚胎壞死導致，經過對癥處理后，癥狀消失。并發癥對患者無長期影響。

實驗組所有患者引產術后出血量較對照組明顯減少，并均未出現大出血，術后無長期并發癥，療效確切，說明引產術前行子宮動脈栓塞，可行性高。

綜上所述，引產前行子宮動脈栓塞術對預防前置胎盤狀態引產術后大出血有良好效果，止血效果媲美子宮切除術，可行性高，具有效果好、創傷小、時間短、并發癥少、不影響生育功能等優點，且能保留子宮，對卵巢功能無損害，有一定的臨床應用價值。

［1］黃金,楊鷹,謝榮凱,等.子宮動脈栓塞術在中孕胎盤前置狀態引產中的應用［J］.重慶醫學，2009,38（6）：646.

［2］Hansch E，Chitkara U，Mcalpine J，et al.Pelvic arterial embolization for control of obstetric hemorrhage：a five-year experience［J］.Am J Obstet Gynecol，1999，180：1454-1460.

［3］陳國強,謝春明.子宮動脈栓塞/化療栓塞術在治療剖宮產后子宮切口妊娠中的應用價值［J］.當代醫學,2009,6（15）：325-327.

［4］齊衛紅,王松,詹瑛.急癥動脈栓塞治療難治性產后出血療效評價［J］.介入放射學雜志,2008,17（1）：58.

［5］ToumeG,ColletF,SeffertP,et al.Place of embolization of the uterine arteries in the management of post-partum haemorrhage a study of 12 cases［J］.European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology,2003,110（1）：29.

［6］VegasG,IllescasT,MuIozM,et al.Selective pelvic arterial embolization in the management of obstetric haemorrhage［J］.Eur J ObstetGynecolReprod Bio,2006,127（1）：68.