早產(chǎn)兒缺氧缺血性腦病診斷標準探討

季麗華

（云南省永勝縣人民醫(yī)院，云南 麗江 674200）

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早產(chǎn)兒缺氧缺血性腦病診斷標準探討

季麗華

（云南省永勝縣人民醫(yī)院，云南 麗江 674200）

新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）的主要病因為圍產(chǎn)期窒息，其中意識狀態(tài)、驚厥以及肌張力變化是其主要臨床癥狀，不僅對新生兒的生命構(gòu)成了嚴重威脅，而且也是新生兒后病殘兒當(dāng)中最為常見的病因之一。與足月兒相比，早產(chǎn)兒的在發(fā)病機制上不同，同時其臨床表現(xiàn)也不一樣。當(dāng)前我國新生兒缺氧缺血性腦病診斷標準只對足月兒適用，基于此對早產(chǎn)兒HIE的診斷標準進行探討就有著非常重要的意義。本文就從早產(chǎn)兒的發(fā)病機制出發(fā)，簡單綜述早產(chǎn)兒缺氧缺血性腦病的診斷標準。

早產(chǎn)兒；缺氧缺血性腦病；診斷標準；發(fā)病機制新生兒由于在圍產(chǎn)期窒息而出現(xiàn)的腦缺氧缺血性損害就是新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）。此癥狀是新生兒死亡的重要原因之一，同時也是造成神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的主要因素，既對新生兒的生命構(gòu)成了嚴重威脅，又是導(dǎo)致新生兒病殘的常見病因。由于HIE有著較為復(fù)雜的發(fā)病機制，并且在病理以及臨床表現(xiàn)上，早產(chǎn)兒缺氧缺血性腦病不同于足月兒，診斷標準也不一樣，這就給診斷和治療HIE帶來一定的困難。

1 早產(chǎn)兒缺氧缺血性腦病臨床病理

1.1 神經(jīng)炎癥

局部缺血損害會造成細胞死亡（繼發(fā)性），而這種情況主要是由神經(jīng)炎癥引發(fā)，許多臨床實踐均證實，這種靶向作用使神經(jīng)炎癥機制得到了延遲。復(fù)雜性是大腦當(dāng)中免疫反應(yīng)的主要特征，并且細胞以及信號途徑（一系列不同類型）會控制其高度。最先被激活的為小神經(jīng)膠質(zhì)細胞（固有），它們移動到壞死區(qū)域當(dāng)中，并把細胞殘骸從細胞間隙當(dāng)中移除，同時，受損處也會移來星形細胞，使神經(jīng)膠質(zhì)原纖維酸性蛋白質(zhì)進行了上調(diào)，此種情況為星形膠質(zhì)細胞增生[1]。核心區(qū)四周的細胞被損傷，以此使蛋白聚糖類的表達出現(xiàn)上調(diào)，它們存在于細胞外間隙當(dāng)中，這些星形細胞（活化）、蛋白據(jù)糖類復(fù)合物以及小神經(jīng)膠質(zhì)細胞到達受損處，形成“神經(jīng)膠質(zhì)瘢痕”[2]。這種瘢痕可以保護大腦，使受損處與四周存活組織進行分離，久而久之會對受損處的修復(fù)以及神經(jīng)質(zhì)膠質(zhì)化進行阻止，而小神經(jīng)膠質(zhì)細胞與星形細胞（活化）會加快損傷的速度，對四周的巨噬細胞進行了誘集。這些促炎性反應(yīng)分子會通過使小神經(jīng)膠質(zhì)細胞得到增強來發(fā)生前饋炎性反應(yīng)，以此使大腦炎性反應(yīng)得到增強，使細胞的死亡速度加快。

1.2 退化了血腦屏障以及基質(zhì)金屬蛋白酶

有研究證實[3]，在產(chǎn)生以及維持促炎性反應(yīng)微環(huán)境當(dāng)中，MMPs（基質(zhì)金屬蛋白酶）被轉(zhuǎn)錄產(chǎn)生，其能夠使細胞外基質(zhì)蛋白水解。此外，在局部缺血引發(fā)的神經(jīng)病理學(xué)改變上，MMPs為公認的推助者。小神經(jīng)膠質(zhì)細胞在大腦發(fā)育當(dāng)中會通過多種機制對神經(jīng)炎性反應(yīng)進行調(diào)節(jié)，小神經(jīng)膠質(zhì)細胞（活化）在缺血情況下會使炎性趨化因子表達得到上調(diào)，使炎性反應(yīng)得到增強。同時，明膠酶會在MMPs表達的增強下產(chǎn)生。由小神經(jīng)膠質(zhì)細胞（活化型）所釋放的朊酶類直接退化了細胞膜基膜蛋白水解能力，改變了血管壁的通透性，腦細胞當(dāng)中滲入巨噬細胞以及白細胞兩種細胞，以此使募集反應(yīng)（受損處免疫細胞）得到增強。同時，MMPs也能夠產(chǎn)生于浸潤白細胞當(dāng)中，有研究指出[4]，在新生兒缺氧損傷反應(yīng)當(dāng)中，小神經(jīng)膠質(zhì)細胞是主要巨噬細胞。

1.3 細胞外基質(zhì)重塑

明膠酶類關(guān)系到炎性反應(yīng)，其主要通過MMPs的裂解在細胞表面促炎細胞因子當(dāng)中粘連，蛋白水解當(dāng)中把炎性分子激活并且釋放到細胞外環(huán)境當(dāng)中，以使其效應(yīng)發(fā)揮的范圍更大，此效應(yīng)對微環(huán)境特殊狀態(tài)有著依賴性，MMPs生物學(xué)激活當(dāng)中已經(jīng)被闡明其包括兩種腫瘤壞死因子，即IL-1β以及α。當(dāng)這兩種壞死因子在培養(yǎng)基上受到刺激時，星形細胞（MMP-2陽性表達）會把MMP-9產(chǎn)生出來[5]。

2 早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)病機制

2.1 腦室四周白質(zhì)出現(xiàn)軟化

這種情況可能關(guān)系到以下3種因素：（1）腦白質(zhì)血管的發(fā)育缺乏完善性，有著較低的血流量。事實上，正常早產(chǎn)兒腦白質(zhì)血流量要在5.0mL/（100g· min）以下，非常低，而50mL/（100g·min）為正常人的腦白質(zhì)血流量，相比皮質(zhì)以及灰質(zhì)腦血流量，其只為25%，說明早產(chǎn)兒腦白質(zhì)血流量有著非常窄的安全界限[6]。基于此，當(dāng)降低了全身血壓時，非常容易出現(xiàn)腦白質(zhì)邊緣處缺血情況，最終使得腦室四周白質(zhì)出現(xiàn)軟化。24-28周胎齡的早產(chǎn)兒，因為還沒有成熟的血管、較少的短穿支、長穿支的側(cè)支還有完全發(fā)育以及長穿支和短穿支匯合次數(shù)較少，這就使得腦血流分布最少處為腦室四周。過了32周之后，血管發(fā)育越來越成熟，這就逐漸降低了腦室四周發(fā)生白質(zhì)軟化的幾率。（2）損傷了腦血管自動調(diào)節(jié)功能。事實上，成熟嬰兒的腦血管有著自動調(diào)節(jié)功能，也就是說，腦血管會在腦灌注壓增高抑或降低的形勢下出現(xiàn)收縮抑或擴張，以確保腦組織血供趨于正常。對于早產(chǎn)兒來說，其有著較差的腦血管自動調(diào)節(jié)功能，當(dāng)收到高碳酸血癥抑或低氧血癥等不良環(huán)境影響時會損傷腦血管的自動調(diào)節(jié)功能，當(dāng)降低了全身血壓時會隨之減少血流而出現(xiàn)缺血性損傷。（3）OL（少突膠質(zhì)細胞前體）對感染以及缺血的易損性（特殊）。通常來說，23-32周為早產(chǎn)兒腦室四周白質(zhì)軟化的好發(fā)期，OL前體（分化十分活躍）大部分存在于腦白質(zhì)當(dāng)中，在腦室四周白質(zhì)軟化病變當(dāng)中，其是關(guān)鍵的靶細胞。

2.2 基質(zhì)-腦室（胚胎生發(fā)層）中出血

在早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血上，基質(zhì)-腦室（胚胎生發(fā)層）中出血是非常常見的類型，也是導(dǎo)致早產(chǎn)兒病死和致殘的主要因素，通常在32周以下的胎齡以及1500g以下體質(zhì)量的早產(chǎn)兒中發(fā)生，有著很高的發(fā)病率。并且發(fā)病率會隨著胎齡的越小而逐漸增高，這主要是因為32周以下胎齡早產(chǎn)兒的腦室四周室管膜下顆粒層遺留了胚胎生發(fā)基質(zhì)。這些胚胎生發(fā)基質(zhì)層會在32周之后逐漸形成神經(jīng)膠質(zhì)細胞，成為腦白質(zhì)的基礎(chǔ)[7]。這些基質(zhì)非常敏感腦血流的缺氧、腦血流的波動、腦血流酸中毒和腦血流高碳酸血癥等，基質(zhì)出血破裂之后會從管膜穿過到達腦室腔而造成腦室出血。

3 早產(chǎn)兒缺氧缺血性腦病診斷標準

目前，我國新生兒缺氧缺血性腦病診斷標準只對足月兒適用，而通過足月兒的診斷標準，我們可以得出早產(chǎn)兒的診斷標準：（1）有低氧證證據(jù)。（2）有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及神經(jīng)系統(tǒng)體征。（3）腦水腫（嚴重）、抵抗力指數(shù)在0.75以上抑或在0.5以下以及腦室四周有低密度灶是影像學(xué)指標的主要內(nèi)容。（4）排除由各種疾病引發(fā)的腦損傷，如先天性代謝性疾病、感染以及電解質(zhì)紊亂等。在早產(chǎn)兒缺氧缺血腦損害分級標準上，本研究建議如下標準：（1）缺氧缺血腦損害為輕度。通過顱腦超聲顯示有出血情況在生發(fā)層基質(zhì)室當(dāng)中出現(xiàn)或者I-II級為腦室四周低密度灶。（2）缺氧缺血腦損傷為重度。通過顱腦超聲顯示有出血情況在生發(fā)層基質(zhì)室當(dāng)中出現(xiàn)，III-IV級為腦室四周低密度灶[8]。另外，在診斷早產(chǎn)兒缺氧缺血性腦病上，國內(nèi)外還沒有統(tǒng)一標準，國外有著較為簡練的標準，并使血氣分析得到了增加，在臨床當(dāng)中更能對病情進行客觀評價，在判斷早產(chǎn)兒缺氧缺血情況上，所有醫(yī)師都要從自身的實際情況出發(fā)來進行，并早期實施干預(yù)治療，使并發(fā)癥得到減輕，使預(yù)后得到改善。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，在新生兒期當(dāng)中，早產(chǎn)兒的存活率數(shù)量越來越多，并且關(guān)系到早產(chǎn)疾病的發(fā)病率也日趨提升。綜合認識細胞分子以及先進神經(jīng)病的治療方式為引發(fā)這些疾病的可能性因素提供了觀察方法。和缺氧缺血性腦病其他病變類型相比，早產(chǎn)兒不論是在病因以及發(fā)病機理上，還是在神經(jīng)生物學(xué)以及血管解剖上都有著顯著不同，因此如果能分開制定足月兒與早產(chǎn)兒的診斷標準，抑或?qū)υ绠a(chǎn)兒腦室四周白質(zhì)軟化的診斷標準進行專門制定，將有利于臨床上對早產(chǎn)兒的顱內(nèi)病變進行重視，能夠早期認知并診斷PLV，從而進行早期防治并在預(yù)后上進行客觀評估。

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