改良前、后聯(lián)合入路治療復(fù)雜性髖臼骨折

湯建華 李祥 張世華

云南省曲靖市第一人民醫(yī)院骨創(chuàng)傷科，云南曲靖655000

改良前、后聯(lián)合入路治療復(fù)雜性髖臼骨折

湯建華 李祥 張世華

云南省曲靖市第一人民醫(yī)院骨創(chuàng)傷科，云南曲靖655000

目的探討復(fù)雜髖臼骨折的手術(shù)治療方法及療效分析。方法2010年11月—2013年11月，我科采用前髂腹股溝入路和髖關(guān)節(jié)后外側(cè)前弧形切口（非K-L）入路手術(shù)方法治療43例復(fù)雜性髖臼骨折。本研究中，回顧分析了這43例患者的臨床資料，對手術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥等情況，進行療效分析。結(jié)果本組研究對手術(shù)后患者均獲得隨訪10～24個月，其中有5例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，3例出現(xiàn)股骨頭缺血壞死早期癥狀，1例出現(xiàn)骨化性肌炎，其余病例術(shù)后生活質(zhì)量較好，髖關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常。結(jié)論復(fù)雜性髖臼骨折采用前、后聯(lián)合入路手術(shù)，能獲得很好的復(fù)位內(nèi)固定，手術(shù)療效滿意。

復(fù)雜性髖臼；骨折;改良前、后入路；手術(shù)

隨著我國工業(yè)化和現(xiàn)代化進程，以及交通事業(yè)的發(fā)展，髖臼骨折的發(fā)生率逐漸升高，傷情嚴重程度也逐漸加劇。髖臼骨折多為高能量的暴力性創(chuàng)傷，復(fù)雜性髖臼骨折的手術(shù)治療，一直是骨科手術(shù)中的難點。2010年11月—2013年11月，我科采用前、后聯(lián)合入路治療復(fù)雜性髖臼骨折43例，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組43例，其中男27例，女16例，年齡19～65歲，平均37.5歲。致傷原因：車禍傷23例，高處墜落傷16例，重物砸傷4例。并發(fā)損傷：伴中心性脫位3例，后脫位11例，骨盆骨折10例，脊柱骨折6例，腦外傷8例，內(nèi)臟傷4例，休克16例。受傷至入院時間1～20 h，平均6 h。

1.2 術(shù)前準備

對已經(jīng)確診的伴有損傷給予相應(yīng)的有效處理，股骨頭后脫位患者在腰麻狀態(tài)下實施閉合復(fù)位，手術(shù)治療后進行皮膚牽引。中心性脫位、骨折移位比較明顯的患者實施脛骨結(jié)節(jié)或股骨踝上牽引(體重的1／7～1/13)。伴發(fā)休克者積極抗休克治療。所有病例在病情平穩(wěn)后，及時行骨盆平片、CT平掃及三維重建檢查。對影像學信息實施詳細的閱片及分析，以便確定骨折的類型、關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎骨以及骨折塊的移位等情況，盡可能早的制定手術(shù)計劃。

1.3 手術(shù)方法

患者均在全麻插管下經(jīng)前、后路聯(lián)合手術(shù)。術(shù)前常規(guī)留置尿管，術(shù)前30 min內(nèi)預(yù)防性使用Ⅰ代頭孢類抗菌藥物。采用健側(cè)臥位，身體受壓部位軟墊保護，兩側(cè)卡夾，在術(shù)中調(diào)整手術(shù)床角度.使身體按照需要可調(diào)整為半仰位或半俯位，以適應(yīng)前側(cè)入路和后側(cè)大轉(zhuǎn)子后方前弧形切口入路的要求。患側(cè)下肢消毒后用無菌布單包裹從足至大腿中部，術(shù)區(qū)貼膜保護。先經(jīng)后側(cè)大轉(zhuǎn)子后方前弧形切口入路對后柱及后壁骨折行復(fù)位固定。若髖臼頂部負重區(qū)骨折需在后切口中做大轉(zhuǎn)子截骨，將大轉(zhuǎn)子及臀中肌向上翻開顯露髖臼頂部區(qū)。骨折部位顯露后盡量清除骨折端及關(guān)節(jié)內(nèi)的血凝塊及嵌入的軟組織，如果髖關(guān)節(jié)腔有骨折碎片，可牽開股骨頭取出。將骨折復(fù)位后選用充分塑型的骨盆重建鋼板固定，兩端分別各鉆孔植入一枚螺釘臨時固定，在C臂X光機透視下見骨折復(fù)位良好及鋼板位置合適后，依次鉆孔植入其余螺釘，再次在C臂X光機透視下確定螺釘長度合適，未穿入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。紗布填塞傷口，通過調(diào)整手術(shù)床角度.使患者身體調(diào)整為半仰位，經(jīng)髂腹股溝入路顯露髖臼前柱、前壁，將骨折復(fù)位后選用充分塑型的骨盆重建鋼板固定，依次鉆孔植入螺釘，C臂X光機透視下確定螺釘長度合適。各方向活動髖關(guān)節(jié)不受限，關(guān)節(jié)無頓挫感及摩擦感后，使用1000～1500 mL碘伏生理鹽水沖洗，盡量沖掉碎骨屑及凝血塊，前、后側(cè)切口內(nèi)均放置負壓引流管一根，逐層間斷縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后均不做牽引，引流管留置24～48 h后拔除。患者麻醉清醒后即指導患者進行患肢肌力訓練，雙下肢氣壓治療，術(shù)后8 h開始用低分子肝素鈣4100 U皮下注射（1次/d），療程1周，以防止下肢深靜脈血栓形成。抗生素預(yù)防性應(yīng)用3～4 d，術(shù)后3 d內(nèi)由康復(fù)師進行患肢肌力訓練，術(shù)后3 d后主、被動活動髖關(guān)節(jié)，并使用CPM輔助鍛煉。4周后拄雙拐患肢不負重下地行走及活動，8周后部分負重行走，12周后完全負重行走。均囑患者術(shù)后1、2、3個月定期來院復(fù)查攝片，根據(jù)復(fù)查情況指導患者進行肢體功能訓練。

1.5 統(tǒng)計學分析

選用統(tǒng)計學軟件SPSS 13.0對試驗數(shù)據(jù)實施系統(tǒng)化處理，運用χ2對試驗所得計數(shù)數(shù)據(jù)進行檢驗，運用t對所得計量數(shù)據(jù)進行檢驗。當對比差異P＜0.05時，試驗存在統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效分析

本組病例術(shù)后均行電話隨訪，時間10～24個月。術(shù)后未發(fā)生神經(jīng)損傷、靜脈血栓、骨不連、死亡等并發(fā)癥及嚴重不良后果。

2.2 并發(fā)癥情況

本組患者手術(shù)治療后發(fā)生并發(fā)癥中，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率明顯高于其他并發(fā)癥，差異P＜0.05有統(tǒng)計學意義，詳見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況分析表

3 討論

3.1 術(shù)前診斷

髖臼解剖結(jié)構(gòu)特別復(fù)雜，所以手術(shù)治療前精準的診斷是臨床治療成功的關(guān)鍵[1]。髖臼骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，解剖位置較深，術(shù)中暴露不易，術(shù)前檢查及評估尤為重要，單純依靠X線片并不能準確確定骨折的類型，以及關(guān)節(jié)內(nèi)是否有碎骨塊。結(jié)合CT平掃及三維重建，則解決了上述缺陷。只有精確診斷，才能制定合適的手術(shù)方案，選用正確的手術(shù)切口，達到事半功倍的效果。

3.2 手術(shù)時機選擇

髖臼雙柱骨折大部分是高能量創(chuàng)傷所造成的，一般合并其他部位、臟器的損傷，在條件允許的情況下，應(yīng)該及早實施手術(shù)治療，可在受傷后3～7 d內(nèi)進行手術(shù)。這時，骨折部位的出血已經(jīng)停止，同時瘢痕組織、骨痂還沒有形成，很容易獲得高質(zhì)量的復(fù)位[2]。髖臼周圍附著比較廣泛的肌肉組織，若是無法及早采取手術(shù)治療，由于早期骨痂的形成、軟組織及肌肉攣縮、血腫機化等因素，常會造成骨折顯露，增加了復(fù)位、內(nèi)固定的難度，增加了手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生幾率，手術(shù)療效變差。結(jié)合本次研究課題所得的相關(guān)數(shù)據(jù)，本組病例有6例因合并嚴重的顱腦及內(nèi)臟損傷，于術(shù)后3～4周手術(shù)，出現(xiàn)骨折復(fù)位困難、骨化性肌炎、骨性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥外，其余病例均于傷后3～14 d(平均5.8 d)內(nèi)完成手術(shù)，結(jié)果均獲滿意復(fù)位。

3.3 手術(shù)入路

正確選擇手術(shù)入路是保證髖臼復(fù)雜骨折得到滿意復(fù)位的關(guān)鍵，準確的手術(shù)入路可以讓骨折充分的顯露出來，降低手術(shù)治療的并發(fā)癥產(chǎn)生[3]。因為髖臼結(jié)構(gòu)具有一定的特殊性，骨折的多樣性，導致復(fù)雜性髖臼骨折不可能只有一個切口就可以完成全部骨折部位的顯露、固定。骨折后的手術(shù)效果及并發(fā)癥發(fā)生率和骨折的復(fù)位質(zhì)量具有非常緊密的相關(guān)性。相關(guān)研究證實[4]，擴大的髂骨入路其有85%以上的發(fā)病率，而改良后的髂骨入路治療復(fù)雜性髖臼骨折，其異位骨化的發(fā)生率僅為14%，其治療效果有明顯提高。對于髂腹股溝入路，能夠充分顯露由骶髂關(guān)節(jié)前方到恥骨之間相連的幾乎整個髂骨內(nèi)側(cè)面。后入路為K-L切口的改進，將K-L切口上部改為向前弧形切口，從大轉(zhuǎn)子頂部至髂前上棘后3 cm處的弧形連線，切口上段約4 cm，下段約8 cm，下段切口同K-L切口，在大轉(zhuǎn)子后方止點處切斷上、下孖肌及股方肌，向旁牽開關(guān)節(jié)囊外分離，顯露髖臼后壁和后柱骨折。上段在臀中肌下沿髂骨外側(cè)剝離分出一隧道，置入鋼板。若是髖臼頂部骨折，則作大轉(zhuǎn)子截骨，將大轉(zhuǎn)子及臀中肌一起向上翻開顯露髖臼頂部。前后聯(lián)合入路可以滿意全部復(fù)雜異位的髖臼骨折充分顯露手術(shù)部位的要求，還可以消除對骨折線走向難以判斷的問題，讓扭轉(zhuǎn)型的移位獲得最大程度的解剖復(fù)位，可以讓髖臼三維結(jié)構(gòu)獲得最大程度的恢復(fù)，可以實施堅穩(wěn)固的固定，有助于實施早期關(guān)節(jié)功能訓練[5]。對于髖臼雙柱骨折、髖臼橫形骨折等復(fù)雜骨折應(yīng)用聯(lián)合入路可以充分的暴露骨折區(qū)域，為手術(shù)治療過程中骨折塊的準確復(fù)位奠定基礎(chǔ)。同時，對前、后應(yīng)用鋼板、螺釘固定骨折，還能夠同時對髖臼內(nèi)骨髓塊實施清除處理，促進了髖臼骨折的穩(wěn)定，有助于早期功能訓練、早期負重。至于復(fù)位的順序，臨床并無統(tǒng)一的順序，筆者認為由于髖臼前、后方均有重要的血管及神經(jīng)，尤其前側(cè)為甚。對于雙柱骨折，尤其是后主骨塊出現(xiàn)顯著移位時，先復(fù)位前柱的難度相對較大。有效避免了術(shù)后腫脹的發(fā)生，本組患者均采用后側(cè)弧形切口入路聯(lián)合前側(cè)髂腹股溝入路，均先行后柱復(fù)位固定，術(shù)中調(diào)整體位再行前柱復(fù)位固定。

3.4 手術(shù)注意事項

①由于髖臼解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，以及骨折的多樣性，要求術(shù)者有非常豐富的手術(shù)經(jīng)驗，助手在牽拉暴露時要輕柔，牽引患肢作配合復(fù)位。

②術(shù)中盡量少剝離，與骨折塊相連的軟組織盡量不要剝離，避免形成死骨，盡可能通過隧道穿行鋼板固定，螺釘行跳躍固定，不必每個螺孔上釘，置入螺釘方向應(yīng)盡量背離關(guān)節(jié)面方向。

③縫合切口前活動髖關(guān)節(jié)確認無摩擦或阻力感，關(guān)節(jié)活動不受限，常規(guī)C臂X光機透視確認。術(shù)中使用C臂X光機基本上可確保骨折復(fù)位良好及避免螺釘穿入關(guān)節(jié)內(nèi)。

本研究中，對治療的43例患者進行了為期10個月～2年的跟蹤隨訪，其中有5例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，3例出現(xiàn)股骨頭缺血壞死早期癥狀，1例出現(xiàn)骨化性肌炎，其余病例術(shù)后生活質(zhì)量較好，髖關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，幫助患者早日恢復(fù)健康。這充分證明了改良的入路可以充分對患者的復(fù)雜髖臼骨折進行固定和改善，既滿足新鮮復(fù)雜髖臼骨折的顯露與固定,又滿足陳舊的復(fù)雜性髖臼骨折的松解、顯露、復(fù)位與固定，同時還能有效減少后續(xù)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上分析，前、后聯(lián)合入路能夠明顯恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性，讓患者得到滿意的復(fù)位、妥善固定、早期功能鍛煉，是臨床治療髖臼雙柱骨折的重要手段[6]。復(fù)雜髖臼骨折必須準確分型、選擇正確手術(shù)時機及前后聯(lián)合入路、對骨折移位給予妥善復(fù)位、積極預(yù)防臨床并發(fā)癥以及術(shù)后早期功能訓練，這樣才能取得更為滿意的成效。但是，由于本次研究例數(shù)及時間有限，研究結(jié)果還存在著很多的不足，改良前、后聯(lián)合入路能否成為復(fù)雜性髖臼骨折治療的首選，有待作進一步的相關(guān)研究給予驗證和證實。

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R687.7

A

1672-5654（2014）11（a）-0133-02

2014-08-10）

湯建華（1967-），男，云南省富源縣，大學本科，副主任醫(yī)師，研究方向：骨外科，對骨盆，髖關(guān)節(jié)疾病有深入研究。