丙泊酚全憑靜脈麻醉與七氟醚靜吸復合麻醉分別聯合瑞芬太尼、順阿曲庫銨在經腹子宮切除術中的效果比較

黃志勝

福州市第二醫院麻醉科,福建福州350007

丙泊酚全憑靜脈麻醉與七氟醚靜吸復合麻醉分別聯合瑞芬太尼、順阿曲庫銨在經腹子宮切除術中的效果比較

黃志勝

福州市第二醫院麻醉科,福建福州350007

目的對丙泊酚全憑靜脈麻醉與七氟醚靜吸復合麻醉分別聯合瑞芬太尼、順阿曲庫銨在經腹子宮切除術中效果進行分析。方法選擇70例行經腹子宮切除術患者，隨機分為實驗組、對照組各35例；觀察組行丙泊酚全憑靜脈麻醉，對照組行七氟醚靜吸復合麻醉，比較兩組麻醉效果。結果實驗組自主呼吸恢復（3.99±1.02）min，首次睜眼（5.95±1.23）min，達持續抬頭5s為（6.87±1.52）min，停藥至氣管導管拔出（9.03±1.94）分，對照組分別為（4.08±1.74）min、（6.14±1.11）min、（7.04±1.39）min、（9.56±2.08）min，實驗組早于對照組，兩組不具統計學差異（P＞0.05），實驗組蘇醒期RIKER得分（2.47±0.97）分，無躁動26例，輕度8例，中度1例，中度0例；優于對照組（0.86±0.14）分，無躁動14例，輕度12例，中度5例，重度2例，兩組均具統計學差異（P＜0.01）。結論丙泊酚全憑靜脈麻醉應用于經腹子宮切除術可實現術后較短的蘇醒周期和良好的鎮靜狀態，其綜合效果優于七氟醚靜吸復合麻醉。

全憑靜脈麻醉；靜吸復合麻醉；經腹子宮切除術

醫學技術的創新，使子宮切除術開始向微創手術發展，但對于存在疑似惡變部位、盆腔粘連、同時行其他附件手術等，依然需采用操作區域大,視野開闊直觀的經腹子宮切除術（Transabdominal hysterectomy；TAH)[1]。氣管內插管全麻誘導模式是近年TAH常用麻醉方式，給藥途徑分為全憑靜脈麻醉與靜吸復合麻醉，藥物多為丙泊酚或七氟醚分別與瑞芬太尼、順阿曲庫銨聯合應用。研究顯示，兩種途徑均可達良好麻醉效果，縮短術后蘇醒期，減少麻醉風險[2]。為進一步確定TAH最佳麻醉方案，本研究對丙泊酚或七氟醚分別與瑞芬太尼、順阿曲庫銨聯合應用于TAH的效果進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年7月—2014年3月我院婦產科收治行TAH女性患者70例，納入標準：①子宮良性病變，手術時間需≧180min；②ASA分級Ⅰ、Ⅱ級；③年齡＜65歲；④18≦BMI≦35；排除標準：①嚴重器質性疾病；神經肌肉疾病；精神性疾病；貧血；②存在全麻禁忌癥或困難插管指證；③有藥物過敏史或止痛藥濫用史。按隨機數字法分為實驗組、對照組各35例，對照組年齡34～63歲，平均（41.25±8.16）歲；BMI 22.6～31.4，平均（27.14±3.22）；體溫35.9～36.8℃；平均（36.17±2.20）℃；ASAⅠ級21例，Ⅱ級14例，子宮肌瘤15例，子宮內膜異位癥6例，盆腔粘連4例；子宮腺肌病10例；合并卵巢囊腫者6例；實驗組年齡33～62歲，平均（41.77± 7.93）歲；BMI23.1～32.5，平均（27.69±5.51）；體溫36.1～36.7℃；平均（36.42±2.01）℃；ASAⅠ級20例，Ⅱ級15例，子宮肌瘤14例，子宮內膜異位癥8例，盆腔粘連6例；子宮腺肌病7例；合并卵巢囊腫者7例；經比較，兩組在年齡、BMI、體溫、疾病種類、ASA分級等無統計學意義（P＞0.05），可比性強。

1.2 麻醉方法

手術室溫22～25°，兩組均在麻醉前30 min給予抗膽堿藥鹽酸戊乙奎醚0.3mg肌內注射，并接通心電監護儀，對患者BP、HR、ECG、SPO2、T、VT、RR等指標進行監測，先靜注順阿曲庫胺0.2 mg/kg，3 min后依次注入瑞芬太尼0.002mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，患者入睡后行輔助或控制呼吸，安置肌松監測儀,TOFr為零時，實施氣管內插管，PETCO2保持30～40 mmHg間；機械通氣潮氣量8～10mL/kg，呼吸12次/min。維持：實驗組以微量泵持續輸注瑞芬太尼0.016mg/（kg·h），丙泊酚6mg/（kg·h），順阿曲庫胺0.12mg/（kg·h）；對照組持續輸注瑞芬太尼0.008mg/（kg·h），丙泊酚6mg/（kg·h），順阿曲庫0.07mg/（kg·h）；將丙泊酚改為調節揮發罐吸入3%七氟醚，使呼氣末濃度達并維持1.0MAC。根據患者MAP、HR狀態對瑞芬太尼、丙泊酚、順阿曲庫胺輸注速率及用量進行調節。術畢前30 min停用順阿曲庫胺，追加舒芬0.0002mg/kg,術畢前5 min停用丙泊酚和七氟醚，對照組給予6L/min流量氧氣吸入，洗出殘余七氟醚；2 min停用瑞芬太尼，不使用肌松藥拮抗劑，病人清醒后，根據拔管指征拔除氣管導管。

1.3 觀察指標

①觀察比較兩組自主呼吸恢復時間、停藥至氣管導管拔出時間、首次睜眼時間、達到持續抬頭5 s時間。

②評估兩組術后蘇醒期鎮靜程度。采用RIKER鎮靜-躁動評分法[3]（Riker sedation-agita-tion scale,RSS），該量表Cronbach‘ɑ為0.94，具良好信度和效度，臨床適用性廣泛，評分：1～4級為無躁動（0分）；5級為輕度躁動（1分）；6級為中度（2分）；7級為重度（3分）。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 比較兩組術后蘇醒情況

表1中，實驗組自主呼吸恢復（3.99±1.02）min，首次睜眼（5.95± 1.23）min，達到持續抬頭5s（6.87±1.52）min，停藥至氣管導管拔出（9.03±1.94）分，對照組分別為（4.08±1.74）min、（6.14±1.11）Min、（7.04±1.39）min、（9.56±2.08）min，實驗組均早于對照組，經統計學分析，兩組呈正態分布，應用t檢驗，顯示兩組無統計學差異（P＞0.05），說明兩組麻醉方法均可保證患者正常蘇醒，且時間可控制在10 min內。

表1 兩組病例術后蘇醒情況比較[（±s），min]

表1 兩組病例術后蘇醒情況比較[（±s），min]

組別自主呼吸恢復首次睜眼持續抬頭5s氣管導管拔出對照組（n=35）實驗組（n=35）tP 4.08±1.74 3.99±1.02 0.578 0.092 6.14±1.11 5.95±1.23 1.045 0.071 7.04±1.39 6.87±1.52 1.208 0.059 9.56±2.08 9.03±1.94 0.669 0.084

2.2 比較兩組病例術后蘇醒期鎮靜情況

表2中，實驗組蘇醒期RIKER得分（2.47±0.97）分，優于對照組的（0.86±0.14）分，兩組呈正態分布，用t檢驗，兩組具統計學差異（P＜0.01）。表3中，對照組蘇醒期無躁動14例，輕度12例，重度5例，中度2例，實驗組分別為26例、8例、1例、0例。經秩和法檢驗，兩組具統計學差異（P＜0.01），說明實驗組蘇醒期鎮靜效果更佳。

表2 兩組病例術后蘇醒期鎮靜評估得分比較

表3 兩組病例術后蘇醒期鎮靜程度比較[n（%）]

3 討論

3.1 研究不同麻醉方案對TAH術的臨床意義

丙泊酚或七氟醚分別與鎮痛藥物瑞芬太尼、非去極化肌松藥順阿曲庫胺聯合應用均是目前臨床成熟的麻醉給藥方案，但二種方案在用藥量、用藥反應等方面依然存在差異性，而TAH涉及小腸、回音部、大網膜及盆腔內等組織，如術中麻醉給藥效果差，則會對手術視野形成負性影響；還可引起劇烈內臟牽拉反射，致患者疼痛，循環不穩等[4]。因此，研究不同麻醉方案的優劣，對保障TAH手術順利實施和預后有著極為重要的臨床意義。

3.2 丙泊酚、七氟醚分別與瑞芬太尼、順阿曲庫胺聯合應用的效果

本研究顯示，兩組術畢呼吸機能恢復均保持了較快的時間周期（10 min之內），實驗組自主呼吸恢復（3.99±1.02）min，首次睜眼（5.95±1.23）min，達持續抬頭5 s為（6.87±1.52）min，停藥至氣管導管拔出（9.03±1.94）分，對照組分別為（4.08±1.74）min、（6.14±1.11）min、（7.04±1.39）min、（9.56±2.08）min，實驗組各項雖短于對照組，但兩組并未出現統計學差異。這與馬麗萍[5]的研究結論保持一致。但馮連秋[6]研究老年性腹腔鏡膽囊切除術的結果顯示，七氟醚組較丙泊酚組睜眼時間和拔管時間短；胡玲[7]研究則顯示與之相反的結果。筆者認為，同樣方案出現不同結果原因有二，其一，使用藥量不同，如七氟醚使用量較大，則會進入到組織內，釋放時需先經血液，再經肺排出，故蘇醒需要時間可能會延遲；而研究證實[8]，七氟醚與順阿曲庫胺具協同作用，故七氟醚方案中，順阿曲庫胺使用量要較丙泊酚方案少，其術后殘余肌松作用也相應較低，因而適度吸入劑量下，患者呼吸機能可能恢復較快。其二樣本不同，老年人可因自身代謝問題影響丙泊酚的排出速度，導致蘇醒變慢；而腹腔鏡手術存在人工氣腹，會對患者呼吸循環功能造成影響，使肺的順應性降低，以致七氟醚排出減慢。本研究不存在氣腹問題，而使用的藥量兩組雖存在差異，但由于將七氟醚控制在1.0MAC，且沒有老年患者，這可能是兩組蘇醒期保持了相似速度的原因。

本研究中，實驗組蘇醒期RIKER得分（2.47±0.97）分，無躁動26例，輕度8例，中度1例，中度0例；優于對照組（0.86±0.14）分，無躁動14例，輕度12例，中度5例，重度2例。有數據顯示[9-10]，全憑靜脈麻醉蘇醒期躁動發生率為13.61%，靜吸麻醉蘇則為39.31%。主要原因為丙泊酚自身具較好鎮靜作用，可抑制中樞GABA及其受體，降低興奮性神經遞質釋放，抑制雙或多突觸的興奮。而七氟醚血/氣分配系數較低，停用七氟醚后蘇醒期很短，這使患者大腦皮質處于抑制狀，但皮質下中樞卻已恢復功能，加之瑞芬太尼與七氟醚同樣具有協同作用，在吸入麻醉中，用量需降低，停用后，其藥效消失更快，可引起其超敏現象，表現為痛覺過敏，疼痛加劇，致患者發生躁動。

3.3 建議

綜述所述，丙泊酚全憑靜脈麻醉、七氟醚靜吸復合麻醉應用于經腹子宮切除術，均可實現術后較短的蘇醒周期，具有較好臨床實用性。但是，本研究發現，相比之下，丙泊酚方案蘇醒周期更短。且較七氟醚方案蘇醒期躁動發生率明顯降低。說明其綜合效果優于七氟醚方案，故在行經腹子宮切除術時，在符合適應癥標準下，麻醉師應盡量采用丙泊酚酚全憑靜脈麻醉，而使用七氟醚麻醉方案中，則應在瑞芬太尼停用后加入地高辛，以降低其蘇醒期躁動發生率[11]。

[1]李永.三種不同途徑切除子宮的比較分析[D].天津大學學位論文,2013（5）:23-26.

[2]陳寧花,田富春.靶控輸注丙泊酚全憑靜脈麻醉和靜吸復合麻醉在腹腔鏡膽囊切除術的比較[J].吉林醫學，2012,33(33):7245-7246.

[3]RIKER R R,PICARD J T,FRASER G L.Prospective evaluation of the sedation-agitation scale for adult critically ill patients[J].Crit Care Med, 1999,27(7):1325-1329.

[4]蘇鵬.舒芬太尼復合咪唑安定在經腹全子宮切除術麻醉中的應用[J].山東醫藥，2011,51(10):106-108.

[5]馬麗萍.七氟醚或丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉應用于腹腔鏡膽囊切除術的臨床觀察[J].河北醫科大學學位論文，2012（3）:18-25.

[6]馮連秋,張樹波,夏萍,等.七氟醚或異丙酚復合瑞芬太尼在老年腹腔鏡膽囊切除術中麻醉效果的比較[J].實用醫學雜志,2010,26(1):118-120.

[7]胡玲.瑞芬太尼/丙泊酚全憑靜脈麻醉與靜吸復合麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術的比較[J].白求恩軍醫學院學報，2013,11(3):201.

[8]檀俊濤,徐紅萌,王勇,等.丙泊酚靶控輸注和七氟醚吸人麻醉下順式阿曲庫胺肌松效應的比較[J].河北醫藥,2012,34(1):28-30.

[9]李峰,陳建慶,吳震,等.瑞芬太尼和異丙酚抑制七氟醚麻醉蘇醒期躁動的對比觀察[J].中國醫藥指南,2011,9(12):82-84.

[10]周宏偉.七氟烷與異丙酚在麻醉蘇醒期躁動發生率地臨床研究[J].醫學理論與實踐,2011,24(21):2542-2543.

[11]米志華,魏桂良,張忠.地佐辛用于瑞芬太尼麻醉腹腔鏡膽囊切除手術后鎮痛的臨床觀察[J].實用臨床醫藥雜志，2011,15(9):126-128.

R4

A

1672-5654（2014）11（a）-0115-02

2014-09-05）

黃志勝（1970-），男，漢族，福建福州人，本科，副主任醫師，麻醉科，從事臨床麻醉工作。