經髂腹股溝入路重建鋼板內固定在骨盆骨折中的應用

易 平，張戰和，李海濤

（桂林市第二人民醫院外四科，廣西 桂林541001）

骨盆骨折是一種嚴重外傷，其主要原因多為直接暴力、擠壓暴力及高處墜落沖撞所致。據不完全統計表明，低能量損傷所致的骨折大多不破壞骨盆環的穩定，治療上相對容易，而中、高能量損傷不僅限于骨盆，在骨盆環受到破壞的同時常合并廣泛的軟組織傷、盆內臟器傷或其他骨骼及內臟傷［1，2］。手術治療能有效控制病灶部位出血，恢復骨盆環穩定性及骨盆容量，明顯降低病死率和致殘率，因而成為治療骨盆骨折的“金標準”［3，4］。在無手術禁忌癥的情況下，目前國內外對不穩定骨盆骨折患者主張采取積極的手術治療。我院2009年1月～2011年1月對75例不穩定骨盆骨折患者分別采用經髂腹股溝入路切開復位重建鋼板內固定術及外固定治療，并用Matta標準和Brooker標準分別評價骨折復位程度和異位骨化發生情況，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 75例不穩定型骨盆骨折患者中，男40例，女性35例，年齡3673歲，平均年齡（47．1±15．9）歲；受傷至手術時間1～12d，平均（7．2±3．5）d。骨折按照Tile分型［2］：B1型骨折15例，B2型25例，B3型17例，C1型10例，C2型8例。致傷原因：交通事故傷29例，高處跌下傷21例，摔傷9例，重物砸傷8例，其他8例。在遵循患者意愿的基礎上將75例患者隨機分為觀察組（經髂腹股溝入路切開復位重建鋼板內固定術治療，38例）及對照組（外固定手術組，37例），兩組患者的性別、年齡、受傷原因、損傷類型等比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 手術方式 觀察組患者在連續硬膜外麻醉或全麻下采用經髂腹股溝入路切開復位重建鋼板內固定術，髂腹股溝入路起于髂嵴前，沿髂嵴內側1cm至髂前上棘，再橫過下腹部，止于恥骨聯合上方2cm處。用電刀或骨刀自髂嵴后緣向前分離肌肉起點，然后用骨膜剝離器骨膜下剝離，將髂肌從髂骨內板處做骨膜下剝離，顯露髂窩、骶髂關節前方和真骨盆上緣；髂前上棘下方3cm稍內側深筋膜下游離并保護股外側皮神經；用止血鉗沿腹股溝韌帶向下滑行至皮下環處，達腹股溝管外環上方1cm，牽拉并翻開腹外斜肌腱膜遠側端和腹直肌相連的筋膜；在下方切口段將淺筋膜、腹外斜肌腱膜以及腹直肌鞘前方的筋膜切開，達腹股溝管外環上方1．0cm處。骨折復位選擇合適的骨盆鋼板，塑形之后采用螺釘固定骨盆骨折部位，術中拍攝X線并觀察骨折復位固定情況。對照組患者采用外固定法，患者入院后，在抗休克、輸血等治療后急診行下肢牽引暫時固定復位，待病情稍微穩定后在氣管全麻或者連續硬膜外麻醉下患者行仰臥位，嚴格無菌操作，根據患者的骨盆骨折情況對患者行外固定方法治療［3］。

1．3 觀察指標及療效評定標準 骨折復位情況通過Matta標準進行評價［4］：解剖復位1mm，滿意1～3mm，不滿意3mm，滿意率＝（解剖復位＋滿意）／總例數；異位骨化采用Brooker等的分類法進行評估和分級［4］。

1．4 統計學處理 采用SPSS 17．0軟件進行數據統計分析，計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組患者骨折復位情況比較 所有病例術后隨訪6～24個月，平均（16．5±4．5）個月。隨訪期間骨折均愈合良好。采用Matta標準對骨折復位情況進行評估，結果見表1。觀察組24例達到解剖復位，10例復位滿意，總滿意率為89．47%，顯著高于對照組的78．38%，組間差異有統計學意義（P＜0．05）。

表1 兩組患者骨折復位情況比較［n（×10－2）］Table 1 The reduction of fracture

2．2 兩組患者異位骨化情況比較 采用Brooker分級對異位骨化進行評估，結果見表2。觀察組出現Brooker分級Ⅰ級1例，Ⅱ級1例，總異位骨化發生率為5．26%，顯著低于對照組的13．51%，組間差異有統計學意義（P＜0．05）。

3 討論

骨盆骨折多為高能量嚴重暴力的創傷，重癥骨盆損傷可因大量出血、休克、多器官功能衰竭、感染等而出現早期死亡。為此，在嚴重骨盆創傷的救治中，防止危及生命的出血和及時診斷治療合并傷是降低病死率的關鍵［5～7］。傳統的保守治療方法主要有骨外固定器固定、手法復位等，這些方法具有創傷小、早期固定且減少出血等優點，但其準確復位率較低，易造成因骨折復位不良致骨盆畸形、肢體短縮疼痛以及肢體失用性萎縮等并發癥。研究顯示，手術治療能有效控制病灶部位出血，恢復骨盆環穩定性及骨盆容量，明顯降低病死率和致殘率，因而成為治療骨盆骨折的“金標準”［3，4］。目前國內外對不穩定骨盆骨折的患者，在無手術禁忌癥的情況下，對患者主張采用手術治療。

表2 兩組患者異位骨化情況比較［n（×10－2）］Table 2 The heterotopic ossification

經髂腹股溝入路是Emile Letournel于1960年通過尸體解剖發明的用于治療用于骨盆骨折以及髖臼骨折的前方入路。適用于患者恥骨聯合的分離在3cm以上，其骶髂關節的分離移位在2cm以上，并且移位較大的部分恥骨支骨折；而移位同骨盆后環的不穩定骨折，主要為髂骨骨折與骶骨骨折以及骶髂關節的分離［4］。近年來臨床應用證明［8～10］，髂腹股溝入路重建鋼板內固定治療骨盆骨折可以充分顯露骨盆和髖臼的前方和內側，有效的恢復骨盆環的解剖生理結構；異位骨化率低，還可保留外展肌群，有利于患者各項功能的重建以及術后康復；此外重建鋼板具有較強的可塑性，手術后患者鋼板松動及斷裂的發生率低，復位較為滿意，固定牢靠，術后可早期進行功能的鍛煉，盡早恢復工作和生活。

本文結果顯示，觀察組24例達到解剖復位，10例復位滿意，總滿意率為89．47%，顯著高于對照組（P＜0．05）；觀察組出現Brooker分級Ⅰ級1例，Ⅱ級1例，總異位骨化發生率為5．26%，顯著低于對照組（P＜0．05）。說明髂腹股溝入路重建鋼板內固定可以改善雙柱型骨盆骨折的顯露和復位質量，又可降低異位骨化并發癥發生率，同時又可減少手術并發癥。

筆者從事該領域多年，認為在行髂腹股溝入路時需注意［11～13］：在腹股溝處，髂外動靜脈因受腹壁下血管、旋髂深血管以及與閉孔動脈交通支的限制，牽開范圍可能不夠，應結扎與閉孔動脈的交通支；如果向內牽拉時受到限制，可以結扎腹壁下血管。鋼板塑形后應沿骨盆的界線放置，這時最大的危險是螺絲釘進入髖關節，因此必須要清楚髖關節在髖骨內側面的投影才能避免此并發癥，對于定位髖關節最有價值的骨性標志為髂前下棘和髂恥隆起，髂前下棘向下作骨盆界線的垂線恰好將髖關節分為前后兩部分［14，15］。在界線上，髖關節的前界為髂恥隆起中心的前方1．6cm處，后界為髂恥隆起中心的后方2．5cm處。在髖關節的區域內，安放螺釘時，螺釘的最大長度為12～14mm，因為此區域前柱的最薄處厚度僅有15mm。手術完畢應妥善修補腹股溝結構，防止出現腹股溝疝。

4 結論

對不穩定骨盆骨折患者采用經髂腹股溝入路切開復位重建鋼板內固定術進行治療，術中能準確將骨盆復位，牢固的固定，療效顯著，值得醫院推廣應用。

［1］ Burgess AR，Eastridy BJ，Young WR，et al．Pelvicring disuptions：Effective calssification system and treatm ent protocols［J］．Trauma，2010，151（5）：22－30．

［2］ 曹振羽，劉 巖．骨盆骨折治療進展［J］．中國矯形外科雜志，2008，16（12）：921－923．

［3］ 李 強，謝 鳴，楊 彬．經髂腹股溝入路重建鋼板對骨盆骨折的效果分析［J］．現代預防醫學，2011，38（5）：986－987．

［4］ 吳亞鵬，王達義，常 巍，等．前后聯合入路一期治療Tile C型骨盆骨折［J］．臨床骨科雜志，2009，12（04）：426－428．

［5］ 管 英．髂腹股溝入路重建鋼板內固定治療骨盆骨折療效觀察［J］．山東醫藥，2011，51（14）：75－76．

［6］ 肖玉周，周建生，張長春，等．不穩定性骨盆骨折的內固定治療［J］．中國骨傷，2007，20（09）：616－618．

［7］ 梁偉之，黃 志．10例腹腔臟器損傷合并骨盆骨折救治的回顧性分析［J］．中國急救醫學，2008，27（7）：663－664．

［8］ Simpson LA，Waddell JP，Leighton RK，et al．Anterior approach and staleilization of the disrupted sacroiliac joint［J］．Trauma，2007，12（27）：1332－1337．

［9］ 袁欣華，龐清江，張前法．切開復位內固定治療桶柄樣骨盆骨折［J］．臨床骨科雜志，2009，12（02）：182－184．

［10］ 劉士明，周恩昌，任 鵬，等．經改良髂腹股溝人路治療Tile C型骨盆骨折［J］．中國骨與關節損傷雜志，2008，23（12）：1011－1012．

［11］ 鄒 宏，陳玉龍，弋石泉，等．髂腹股溝入路在骨盆骨折中的應用［J］．四川醫學，2007，28（5）：538－540．

［12］ 袁欣華，龐清江，吳乃慶，等．切開復位內固定治療骨盆桶柄樣Tilt骨折［J］．中國骨與關節損傷雜志，2007，22（01）：4－6．

［13］ 李社才．骨盆骨折髂腹股溝入路重建鋼板內固定治療效果觀察［J］．現代診斷與治療，2012，23（6）：847－848．

［14］ 方岳建，范頌鳴，羅 勇．不穩定骨盆骨折61例手術治療分析［J］．中國現代醫藥雜志，2006，8（07）：13－14．

［15］ 張前法，付有偉，趙衛東，等．三維內固定治療骨盆后環不穩定骨折的生物力學研究［J］．中華創傷雜志，2010，26（03）：238－241．