不同手術方式治療胸腰椎爆裂骨折合并脊髓損傷的臨床療效觀察

林偉平，周炳華，劉巽南

（深圳市龍華新區觀瀾醫院 1．脊柱關節科，2．醫教科，廣東 深圳518100）

胸腰椎爆裂骨折是創傷后脊柱骨折常見的類型之一，多伴有脊髓和神經的損傷，致殘率極高，給患者的生活質量帶來嚴重影響，給家庭和社會帶來沉重的負擔［1］，在最短時間內解除碎骨塊對于脊髓和神經的壓迫，有利于患者神經功能的恢復，改善患者的預后。2010年6月～2013年6月，我院骨科采用單側椎弓根內側壁切除椎管前方減壓后路復位固定術急診治療合并脊髓損傷胸腰椎爆裂骨折21例，近期和遠期療效滿意，現報告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 入選研究對象共44例，均為我院骨科住院手術患者，根據手術治療方式和時間的不同分為觀察組和對照組，觀察組21例，采用單側椎弓根減壓后路復位固定術急診治療，其中男性17例，女性4例，年齡23～65歲，平均（38．2±2．5）歲，交通事故傷11例，高處墜落傷8例，重物砸傷2例，骨折位于胸11、12、腰1、2椎體分別為4、7、8、2例，脊髓損傷程度分級按照美國脊髓損傷學會（ASA）制定的標準評定［2］：A級2例，B級5例，C級6例，D級8例，受傷后手術時間最短4小時，最長8小時，平均（5．2±1．3）h。對照組采用傷椎椎弓根置釘后路復位固定術擇期治療，其中男性16例，女性7例，年齡21～66歲，平均（39．6±3．8）歲，交通事故傷12例，高處墜落傷9例，重物砸傷2例，骨折位于胸11、12、腰1、2椎體分別為5、8、9、1例，ASA分級：A 級2例，B級6例，C級8例，D級7例，受傷后手術時間最短3天，最長17天，平均（8．6±1．7）d。所有患者均經影像學檢查確診為單椎體爆裂骨折，并伴有不同程度脊髓和神經受壓迫癥狀，全部患者均為新鮮骨折，并排除腫瘤、結核和骨質疏松等引起的病理性骨折。

1．2 治療方法

1．2．1 觀察組 患者取俯臥位，氣管插管全身麻醉，以傷椎棘突為中心做后部正中切口，逐層分離軟組織暴露傷椎及上下椎的椎板和關節突關節，通過傷椎及相鄰上下椎的椎弓根共植入6枚椎弓根螺釘，然后安裝連接棒進行撐開復位，C形臂透視觀察螺釘位置及傷椎復位滿意。取下減壓側的螺釘，切除同側椎弓根內側壁、椎板的上1／3及下關節突，這樣椎體后方的骨碎塊便能很好的顯露，然后用小刮匙進入椎體內部，將椎體后部松質骨刮除，然后用叩打器在硬膜囊的前方將骨塊叩打進入椎體內部，如不能順利進入，可將骨塊取出，然后將事先處理過的小塊狀自體骨植入椎體的殘余間隙，最后安裝好連接棒，再次C形臂透視觀察椎體復位良好，然后行椎板外緣及關節突間隙植骨后，留置負壓引流管，關閉切口。

1．2．2 對照組 應用和觀察組相同的方法對傷椎及相鄰上下椎弓根植入椎弓根螺釘及連接棒撐開復位滿意后，將傷椎椎板切除減壓，C形臂透視再次確認復位良好，螺釘位置滿意，然后行后路椎板外緣關節突植骨，留置負壓引流管，關閉切口。

1．2．3 術后處理 合理應用抗生素預防感染，24小時后拔除引流管，術后臥床4～6周，1周后在床上行腰背肌功能鍛煉，4～6周后可帶支具下床活動，支具保護12周。術后1周行腰椎DR攝片和CT掃描，以后每8周行進DR攝片復查，術后12個月再次進行CT掃描。

1．3 觀察指標 記錄并比較兩組患者手術時間和術中出血量，比較術前、術后1周及術后12個月時兩組患者的傷椎前緣高度百分數（即傷椎前緣高度占相鄰椎體前緣高度平均數的百分數）、脊柱矢狀位Cobb角度，椎管前后徑百分數（即傷椎前后徑占相鄰椎體平面椎管前后徑的百分數），在12個月隨訪時按照ASA標準評價神經功能恢復情況，恢復1級以上為有效。

1．4 統計學方法 采用SPSS 19．0統計軟件處理，計量資料用ˉx±s表示，術前及術后1周、12個月時各計量資料比較采用方差分析和t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均成功完成手術，觀察組手術時間（131．6±21．3）min，術中出血量（498．3±123．5）ml，對照組手術時間（135．8±23．4）min，術中出血量（506．7±140．8）分鐘，兩組患者手術時間和術中出血量比較差異無統計學意義（P＞0．05）。兩組患者治療后1周、12個月時傷椎前緣高度、Cobb角度和椎管前后徑均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0．05），術后1周、12個月時傷椎椎管前緣高度和Cobb角度組間差異均無統計學意義（P＞0．05），見表1、2；術后1周、12個月時觀察組傷椎椎管前后徑較治療前增加，差異有統計學意義（t＝19．688、20．483，P＝0．000、0．000），對照組與治療前比較差異無統計學意義（t＝1．681、1．632，P＝0．100、0．110），觀察組1周、12個月時改善情況優于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05），見表3；術后12個月觀察組神經功能恢復1級上15例，有效率為71．4%，對照組恢復1級以上7例，有效率為30．4%，觀察組優于對照組（χ2＝5．830，P＝0．016）。兩組患者椎弓根螺釘植入位置準確，術后復查未見內固定物松動、斷裂，未出現神經、大血管損傷、下肢靜脈血栓等嚴重并發癥。

3 討論

胸腰椎爆裂骨折是骨科常見的脊柱損傷，常常由于骨碎塊嵌入椎管內，造成椎管狹窄，合并脊髓和神經損傷，骨科治療的目標就是減輕脊髓及神經的壓迫，恢復脊柱正常的序列及牢固的穩定性［3］，積極的手術治療是骨科醫生一致的原則［4］。胸腰椎爆裂骨折使脊柱的穩定性遭到破壞，骨碎塊嵌入椎管有加重脊髓損傷的可能，盡早解除骨碎塊對脊髓的壓迫、減輕脊髓的缺血、水腫，可防止脊髓的進一步缺血和壞死，為脊髓、神經功能早日恢復創造骨性條件［5］。胸腰椎爆裂骨折后的完全性脊髓損傷往往難以恢復，對于伴有嚴重的神經癥狀甚至截癱的患者急診入院時，不能很好地鑒別脊髓完全性損傷和脊髓休克，此時，急診積極手術、椎管減壓，可盡早搶救脊髓休克和不完全性脊髓損傷患者的脊髓功能，即使患者為完全性脊髓損傷，也可早期獲得穩定的胸椎和腰椎的重建，避免發生二次損傷的可能。急診手術還可縮短患者的住院時間，降低長期臥床產生的肺炎、褥瘡等并發癥的幾率。有研究認為，患者的心理因素在疾病的恢復中起重要作用，心理因素甚至會增強治療的療效［6］，早期手術能夠減輕患者的心理壓力，增強患者對于神經功能恢復的信心，更能夠積極地配合治療和功能鍛煉，有利于患者的早期恢復。

表1 兩組患者術前及術后1周、12月傷椎前緣高度比較（±s，×10－2）Table 1 The vertebral leading edge height of patients before and 1week and 12month after operation

表2 兩組患者術前及術后1周、12個月脊柱矢狀位Cobb角度比較（±s，度）Table 2 The spinal sagittal position Cobb angle of patients before and 1 week and 12month after operation

表2 兩組患者術前及術后1周、12個月脊柱矢狀位Cobb角度比較（±s，度）Table 2 The spinal sagittal position Cobb angle of patients before and 1 week and 12month after operation

注：與術前比較，①P＜0．05

組別 n 術前 術后1周 術后12個月觀察組 21 29．3±3．9 4．9±1．1① 5．3±1．3①對照組 23 30．5±4．0 5．1±1．3① 5．5±1．4①t 1．006 0．548 0．490 P 0．320 0．587 0．627

表3 兩組患者術前及術后1周、12個月傷椎椎管前后徑比較（±s，×10－2）Table 3 The injury vertebral canal diameter of patients before and 1 week and 12month after operation

表3 兩組患者術前及術后1周、12個月傷椎椎管前后徑比較（±s，×10－2）Table 3 The injury vertebral canal diameter of patients before and 1 week and 12month after operation

注：與術前比較，①P＜0．05；與對照組比較，②P＜0．05

組別 n 術前 術后1周 術后12個月觀察組 21 58．7±7．6 95．8±4．1①② 96．1±3．5①②對照組 23 59．2±7．9 62．2±3．3① 62．6±3．2①t 0．214 30．067 33．170 P 0．832 0．000 0．000

胸腰椎爆裂骨折患者后柱結構多具有一定力學行為，傳統的大范圍切除兩側椎板、棘突可能導致脊柱穩定性下降，并且操作過程中還可能加重脊髓的損傷［7］。椎體爆裂骨折后，椎管內骨碎塊多偏向一側，并位于椎弓根的下方，切除該側椎弓根內側壁行椎管減壓，也能夠達到減壓的目的，同時避免了手術過程中對進一步加重脊髓損傷，小范圍切除骨質結構保障了脊髓的血液供應，為術后神經功能的恢復打下良好的基礎，同時減壓過程中也對上下神經根起到很好地保護作用。同時減壓側椎弓根外側壁不受破壞，對于該側椎弓根未發生骨折的患者能夠保持脊柱的穩定性。傷椎一側椎弓根置釘，作為一個支點使撐開復位時前縱韌帶獲得更好的軸向復位，更有利于骨折塊位置的恢復。該支點的存在對傷椎還有一個向前的推動作用，有利于Cobb角度的恢復。周飛等［8］的研究中，對于伴有脊髓損傷的爆裂骨折患者采用5釘2棒植入，傷椎植入一枚椎弓根螺釘，椎管內骨塊的復位程度與脊柱的穩定性方面與植入6釘2棒的術式差異無顯著性（P＞0．05），而前者卻有效減低了手術的創傷。胸腰椎爆裂骨折患者發生雙側椎弓根骨折的幾率非常低，通常椎弓根骨折的一側也是椎管前方骨塊壓迫較重的一側，該側可作為減壓的一側，對側椎弓根骨質結構完整，椎管內占位效應相對較輕，通常作為置釘側。本研究通過對21例采用單側椎弓根減壓后路復位固定術治療的患者進行隨訪觀察，術后1周時傷椎椎管前后徑與術前比較明顯增大，說明骨碎塊已良好復位，術后12個月與術后1周比較差異無統計學意義（P＞0．05），提示骨碎塊得到穩定的復位，本手術是安全的，原因是骨碎塊可能與后縱韌帶存在著聯系，加之椎體內植骨以及后方內固定的堅強支撐。

本研究結果顯示，單側椎弓根減壓后路復位固定在不增加患者手術創傷的情況下，有效地恢復了傷椎的高度和脊柱的生理曲度，有利于患者術后早期恢復。提示急診應用單側椎弓根減壓后路復位固定術治療伴有脊髓損傷的胸腰椎爆裂骨折療效更好，主要原因是早期通過良好的復位骨塊解除了脊髓的壓迫，較小的創傷和堅強的內固定也有利于脊髓神經功能的恢復，與文獻報道一致［9，10］。

急診手術治療合并脊髓損傷的胸腰椎爆裂骨折也存在一定的風險，此類患者多為高能量致傷，可能會伴有血氣胸、腹腔臟器出血和顱腦損傷等，因此，要認真對患者進行體格檢查，密切觀察病情變化，發現復合傷要及時處理。同時術前通過影像認真了解椎管內骨折塊大小，術中注意保護脊髓、神經根及傷椎充分的植骨，可有效減少并發癥的發生。

4 結論

急診應用單側椎弓根減壓后路復位固定術治療合并脊髓損傷的胸腰椎爆裂骨折，可在短時間內解除脊髓和神經的壓迫，恢復脊柱的穩定性，有利于神經功能的恢復，具有確切的近期和遠期療效，可在臨床推廣應用。

［1］ 馮江學，楊 淵，馬志芳，等．嚴重胸腰椎爆裂性骨折的手術治療［J］．廣西醫學，2012，34（11）：1530－1531．

［2］ 陳正偉．急診椎弓根內固定治療DenisB型胸腰椎爆裂骨折［J］．國際骨科學雜志，2012，33（5）：346－347．

［3］ 余潤澤，孫良業，章杰斌，等．不同入路減壓內固定治療胸腰椎爆裂骨折合并脊髓損傷［J］．臨床骨科雜志，2012，15（5）：505－507．

［4］ 金紹林，周 云，王 輝，等．后路椎弓根釘棒系統短節段固定融合治療胸腰椎爆裂性骨折［J］．臨床骨科雜志，2010，13（5）：503－505．

［5］ 趙 琳，萬 麟．急診后路椎弓根釘棒系統間接復位治療胸腰椎壓縮及爆裂骨折［J］．中國康復理論與實踐，2007，13（4）：377－379．

［6］ Mavros MN，Athanasiou S，Gkegkes ID，et al．Do psychological variables affect early surgical recovery？［J］．Plos One，2011，6（5）：203－206．

［7］ 王翔奕，譚 倫．經單側椎弓根內側壁切除椎管前方減壓后路復位固定術治療胸腰椎爆裂骨折［J］．中國矯形外科雜志，2013，21（6）：563－570．

［8］ 周 飛，周文玉．經傷椎一側椎弓根通道椎體內植骨并對側椎弓根置釘固定治療胸腰椎骨折［J］．中國骨與關節損傷雜志，2008，4（2）：271－273．

［9］ 胡生庭，丁真奇．經傷椎固定及植骨治療胸腰椎 Magerl A3型骨折［J］．中國脊柱脊髓雜志雜志，2010，3（6）：219－223．

［10］ 李 剛．前路手術治療胸腰椎爆裂骨折78例分析［J］．西部醫學，2010，22（3）：498，501．