生物型假體在老年全髖關節翻修術中的應用

李 濤，李志丹，肖啟賢，肖俊楓

（湛江中心人民醫院骨二科，廣東 湛江524037）

近年我國股骨頭壞死的發病率逐年增加，當股骨頭壞死發展至晚期時，人工髖關節置換不可避免［1］。隨著人工關節的大量應用，置換后的翻修手術也成為骨科手術的一個新的問題。目前造成髖關節翻修術的主要原因包括假體斷裂、松動，術后感染的發生及無菌性松動等，其中最常見為各種因素導致的假體松動，尤其以老年患者居多［2］。翻修術在操作上較初次難度加大許多，其手術的遠期隨訪也遠不及初次置換。因此原則一種合適的假體以期達到最好療效是目前研究重點。我院自2002年1月～2010年12月采用生物型假體采用老年髖關節翻修術治療患者40例，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組采用生物型及骨水泥型兩種假體進行老年髖關節翻修術78例所有患者均為單側翻修。均因假體松動需要翻修。78例患者年齡為55～80（68．7±8．9）歲，其中男性50例，女性28例。隨機將患者分為兩組，其中應用生物型假體進行翻修的患者40例為A組，用骨水泥假體進行翻修的患者38例為B組。A組中男25例，女15例，年齡58～80歲，平均（69．8±5．9）歲 ；初次置換假體類型：全生物型假體25例，全骨水泥假體10例，混合型假體5例；初次假體使用時間3～190（87．3±38．9）個月。B組中男25例，女13例，年齡55～78歲，平均（67．9±6．9）歲 ；初次置換假體類型：全生物型假體22例，全骨水泥假體9例，混合型假體7例；初次假體使用時間：6～180（86．7±41．2）個月。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 治療方法 ①術前準備：為患者行全面檢查排外手術禁忌癥。行雙髖關節正側位X線片，排除重度骨質疏松及病理性骨折的可能，對于髖臼缺損的患者行三維重建CT進行評估。術前做好備血，并同時準備生物型及骨水泥型兩種假體。②手術方法：A組患者麻醉成功后，側臥位，沿原手術切口或后外側入路切開，切開關節囊。徹底清除假體周圍的瘢痕及骨化組織，顯露關節假體，將股骨頭完全脫位，用手動滑錘將股骨頭假體及股骨柄假體取出。用帶有長細磨鉆頭的磨鉆將遠端骨水泥打通，用鉤子將遠端骨水泥及骨水泥塞子勾出，觀察骨水泥塞子完整。用小磨鉆和骨刀清除髓腔內所有可看見的骨水泥。顯露髖臼，用骨刀顯露骨水泥一臼杯、骨水泥一骨的界面，從髖臼上緣開始，用骨刀清除髖臼和周圍骨之間的骨水泥，用彎頭骨刀插入臼杯和骨水泥之間，撬出臼杯，用專用取出器，從臼窩內卡住聚乙烯內襯，將其取出，徹底清除髖臼內骨水泥及周圍瘢痕、偽膜組織，若髖臼底缺損，采用自體顆粒骨或異體顆粒骨或混合顆粒骨打壓植骨。根據髖臼試模選用合適髖臼假體，對于骨質情況較差或者缺損較大的患者分別打入二枚低切跡自攻骨螺釘，探查假體安裝牢靠后安裝相應高邊超高分子量聚乙烯內襯。對股骨近端骨缺損、遠端骨正常且股骨狹部可以獲得4cm以上可靠的遠端固定的，選用遠端穩定型加長生物型股骨柄假體，必要時行假體周圍植骨。然后選擇合適合的股骨頭假體，恢復髖關節的偏心距和肢體長度，探查關節活動度及緊張度。髖關節假體復位后留置引流管，逐層縫合組織并加壓包扎傷口。B組患者基本手術方式同前，假體植入時骨水泥的用量應根據骨缺損及骨髓腔的大小決定。③術后處理：術后患肢皮牽引、外展中立位，穿矯正鞋，2～3天引流量少于50ml即可拔除引流管，給予抗感染補液對癥治療，抗生素常規應用1～3d，若出現切口紅腫可適當延長抗生素應用。注射低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成。術后24小時起，要求患者進行股四頭肌等長收縮鍛煉活動。1周后在床上坐起或半坐，主動練習患肢髖、膝關節伸屈鍛煉活動。2周后下床行逐漸負重練習，對于植骨較多髖臼缺損較多的患者需3～4周方可下床行非負重練習。

1．3 統計學處理 采用SPSS 11．5統計軟件進行分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗；檢驗水準：α＝0．05。

2 結果

2．1 所有患者均順利完成手術，無死亡病例。兩組78例患者均獲得2～11（5．8±2．3）年的隨訪。A組與B組Harrs評分比較見表1。

表1 A組與B組Harris評分比較（±s）Table 1 The Harris score of A group and B group

表1 A組與B組Harris評分比較（±s）Table 1 The Harris score of A group and B group

注：與B組比較，①P＜0．05

組別 術前 術后3個月 術后6個月 術后24個月 末次隨訪A組 31．1±10．2 52．6±5．2 77．6±9．6 80．6±8．9① 88．7±9．8①B組 29．9±15．2 53．7±7．3 76．3±15．1 76．3±11．2① 81．9±10．7①

2．2 術中確定髖臼缺損按Paprosky分型：40例Ⅰ型，18例ⅡA型，，8例ⅡB型，9例ⅡC型，2例ⅢA型，1例ⅢB型。股骨缺損按照Chandler＆Penenberg分型：13例無缺損，12例Ⅰ型，11例Ⅱ型，30例Ⅲ型，7例Ⅳ型，5例Ⅴ型。

2．3 A組患者手術時間為80～200（138．7±48．9）min，手術出血量為400～2000（980．0±560）ml，術中采取截骨處理15例，20例患者進行植骨；B組患者手術時間為78～220（140．7±51．9）min，手術出血量為300～2000（960．0±600）ml，術中采取截骨處理13例，21例患者進行植骨，A組與B組比較無統計學意義（P＞0．05）。A組術后未見感染病例、骨溶解及假體松動病例，1例患者在術后發生假體脫位，1例患者出現假體松動進行再次翻修，假體存活率95%；B組術后骨水泥反應1例，術后假體脫位2例，假體松動病例4例，所有患者均進行再次翻修處理，假體存活率為81．6%，A組與B組比較差異有統計學意義（P＜0．05）。A組患者中優25例，良10例，可3例，差2例，優良率為87．5%；B組患者中優19例，良7例，可3例，差7例68．4%，兩組患者比較差異有統計學意義（P＜0．05）。

3 討論

隨著髖關節假體翻修例數的增多及髖關節假體技術的不斷更新，選擇一種效果理想且合適的假體成為了翻修手術中的一個研究熱點。老年患者由于其年齡的特殊性，在進行翻修手術中需要考慮更多的因素，包括力學的穩定性，與骨結合的牢固性等。老年患者不易長期臥床，長期臥床將導致內科疾病及骨質疏松等疾病的誘發。同時老年患者的身體耐受能力差，翻修后應盡量避免再次手術的可能，因此，翻修后假體的穩定性及牢固性尤為重要［3］。

人工髖關節翻修手術的難度要遠大于初次置換，因此術前需要進行詳細評估。在行雙髖X線發現髖臼及股骨缺損時應進一步行三維重建CT檢查，預測出缺損的大小及范圍。根據假體配備合適的手術器械，避免手術器械不適合對患者造成損傷，尤其對于老年患者術前應常規備用足量血液及血漿。手術中要盡量按照原手術入路進行，減少對患者的損傷。

過往的翻修手術多采用骨水泥假體翻修術，使用骨水泥可以提供假體的即刻穩定，因此患者在進行返修后可進行早期下床功能恢復，但是由于翻修患者的股骨髓腔硬化，骨水泥固定的強度較初次人工全髖關節置換明顯下降［4］。由于假體的固定完全依靠骨水泥與骨質接觸，假體本身無法與骨質直接結合，這也是骨水泥假體松動率高發的主要原因。我們總結骨水泥假體還存在如下缺點：①骨水泥假體的取出難度較大，尤其對于老年患者如果再次翻修將十分困難。②非松動股骨假體的取出往往需要行大粗隆截骨或行開窗才可將假體取出，采用骨水泥假體不利于骨折的愈合，甚至出現骨不連的發生。③若腔隙性缺損需填入大量的骨水泥，這將使假體的抗疲勞性降低，如果出現節段性骨缺損勢必將影響骨水泥固定強度［5］。

近年來生物型假體在髖關節初次置換的良好穩定型已得到了臨床的認可。因此生物型假體開始越來越多的被應用于老年髖關節的翻修手術中。生物型髖假體主要特點為可提供足夠的初始固定和促進骨長入假體或長在假體表面，使結合更加穩定。目前臨床上應用的生物型假體柄表面涂成主要有兩種類型，一種為含有某些特殊物質的多孔噴涂表面，另一種為至少有一層粗糙表面，這些表面能與骨面緊密接觸以固定假體。臨床上將骨進入微孔表面內生長稱為骨長入，而骨在粗糙面上生長稱為骨長上。假體的表面特征決定了這些骨生長的發生情況。骨長入的表面結構包含粘結珠、纖維網以及多空金屬等。骨長上表面的處理包括噴鋼砂或等離子噴涂。涂層時表面應呈連續地環狀，這樣可加強干骺端的骨整合和近端的應力轉移，并可減少應力遮擋所致的骨丟失。近幾年生物型假體表面鍍鉭，由于鉭的生物相容性好，其空隙率接近骨小梁，具有更好的骨長入性，同時具有促進骨生成的作用。因此，植入后具有更加穩定的效果［6］。

生物型假體同樣存在適應證與禁忌癥。我們對于翻修時骨缺損較少的病例，可以采用單純生物型假體。在髖臼假體的翻修方面，對腔隙性骨缺損或較小的節段性骨缺損，通常使用生物型假體結合顆粒骨移植。骨缺損為Ⅲ型時，髖臼頂部骨缺損，髖臼前后柱完整，髖臼自身骨量保持良好，可以采用結構骨移植增強對假體的支撐力，然后使用生物學固定的假體。而對于嚴重骨質疏松或髖部缺損較大的患者，生物型假體需慎用［7］。

4 結論

生物型假體具有早期穩定性高，中遠期療效滿意等優點，是一種值得在臨床上推廣的手術方式。隨著假體材料的不斷更新及手術技術的不斷提高，其在老年患者的翻修手術中勢必得到更廣泛的使用。

［1］ Issa K，Pivec R，Kapadia BH，et al．Osteonecrosis of the femoral head：the total hip replacement solution［J］．Bone Joint J，2013，95－B（11Suppl A）：46－50．

［2］ Rackwitz L，Eden L，Reppenhagen S，et al．Stem cell－and growth factor－based regenerative therapies for avascular necrosis of the femoralhead［J］．Stem Cell Res Ther，2012，3（1）：7．

［3］ 李 強，唐際存，王銳英，等．中年患者生物型假體全髖置換178例：7年隨訪資料回顧分析［J］．中國組織工程研究與臨床康復，2010，14（43）：8162－8166．

［4］ 譚維琴，楊士軍，崔建和．人工假體置換后的無菌性松動［J］．中國組織工程研究與臨床康復，2011，15（43）：8133－8136．

［5］ 錢貴賓，劉 昊，張 軍，等．不同材質人工全髖關節置換重建成人大骨節病性髖關節功能的比較［J］．中國組織工程研究與臨床康復，2011，15（39）：7263－7265．

［6］ 劉丙立，李子榮，岳德波，等．生物型假體關節置換術治療髖關節發育不良繼發骨性關節炎［J］．中國骨與關節損傷雜志，2010，25（4）：295－297．

［7］ 曾 偉，劉荊陵，張錫平，等．無柄解剖型與生物型假體人工全髖關節置換術的近期療效比較［J］．中國修復重建外科雜志，2010，24（10）：1275－1276．