解決醫患矛盾的路徑探析

摘 要：自醫療改革以來，我國的醫藥衛生事業取得了一定的成績，但同時也暴露了很多問題。近年來，由于醫患糾紛而導致的極端暴力事件在社會上產生了極大的負面影響，醫患矛盾問題凸現。本文立足于醫療改革的大背景對我國醫患矛盾的現狀及存在的問題進行了分析，并據此提出解決的方案與建議。

關 鍵 詞：醫療改革；醫患關系；醫生權利；患者權利

中圖分類號：C913.4 文獻標識碼：A 文章編號：1007-8207（2014）02-0061-05

收稿日期：2013-10-15

作者簡介：閆英（1958—）女，吉林長春人，中共吉林省委黨校（吉林省行政學院）法學部副主任，教授，研究方向為行政法學。

基金項目：本文是國家行政學院合作課題“依法學的視角聚焦醫療體制改革中的醫患關系”的階段性成果，項目編號：13HZKT077。

我國醫改的總體目標是建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為民眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。幾年間，在這一目標的指引下，我國的醫療改革取得了一定的成績，醫藥衛生業也有了長足的進步。但是，在改革的過程中，也出現了一些亟待解決的問題，其中最為突出的就是醫患之間的矛盾問題。隨著醫療改革的深化，這一問題也逐步凸顯，甚至出現了一系列引發強烈社會反響的極端暴力事件。這讓我們不得不正視醫患矛盾與醫患糾紛的問題。

一、當前我國醫患關系存在的問題

（一）對患者權利的保護方面

根據我國《憲法》、《民法通則》、《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》以及《醫療事故處理條例》等法律、法規中所涉患者權利的規定，患者在醫療活動中應享有的權利主要為：⑴平等醫療權；⑵患者人身、財產安全權；⑶妥善醫療權；⑷患者的知情權；⑸患者的醫療自主權；⑹患者的隱私權；⑺醫療文書查閱、復制及封存（啟封）權；⑻患者（方）身體組織及死者遺體的處分權；⑼醫療糾紛發生后患者（方）的權利；⑽患者的求償權。

在調查中，我們發現，患者對醫療機構的不信任主要表現在以下幾個方面：⑴緊急狀態下患者獲得及時診斷治療的權利。我國《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》等法律法規雖然確立了首診負責制，明確規定了醫療機構對危急、危重患者必須收診，若無條件進行救治的，也必須在給予相應的醫療處理后，及時進行轉診，但是在現實中，患者認為這一權利并未完全得到實現。⑵醫方的過度醫療行為。患者普遍認為，在診療過程中，醫務人員出于各種與合理治療患者無關的個人目的而或多或少地存在過度醫療的行為，如為了回扣，或是憑借工作業績獲得醫院獎勵等，故意在有低價藥物可用的情況下為患者開出高價藥物或者對治療特定疾病沒有幫助的藥物，甚至安排患者接受不必要的醫療檢查等。由于患者對醫學專業知識的缺乏，對于這種行為只能在默默承受的同時暗生抱怨。⑶對于重大疾病，不給紅包、不找熟人，就無法得到良好的治療。患者認定紅包和熟人是重大疾病治療過程中的必要前提，尤其對于需要手術才能治愈的疾病，幾乎受調查的所有患者都認為，必須要額外地給予主治醫生相當數量的紅包和好處，或者是能找到醫院中的熟人、朋友，才能得到良好的診治和護理。⑷知情權未能得到實現。醫務人員在臨床診治過程中，或由于責任心不強，或由于工作太忙，或出于“即使告訴他們也聽不懂”的想法，都沒能很好地維護患者的知情同意權。患者對自身諸如診斷、治療方案、醫藥費用的不完全知情，不僅不利于自身疾病的康復，而且極易成為引發醫療糾紛的導火索。⑸求償權未能得到實現。患者認為，通過正當、合法的途徑無法在醫療糾紛中獲得合理的賠償。在調查中，當被問及一旦發生醫療糾紛，患者覺得哪種方式可以主張自己的權利時，很多患者表達了對調解、醫療鑒定及醫療糾紛訴訟的不信任，認為院方會故意隱藏真實的醫療資料，借以掩蓋真實存在的醫療過錯和失誤。同時，患者認為，對治療不滿意投訴不方便。如果患者正常、合理的投訴渠道不通暢，表面上看來，醫患之間相安無事，但實際中患者怨氣越積越深，最終有可能演變成為醫患沖突。

（二）對醫生權利的保護方面

醫生的權利是指醫生的利益在法律關系中的體現。根據我國《執業醫師法》第21條的相關規定，醫生除了享有從事醫療活動及相關的基本權利之外，還在執業活動中享有下列權利：“……⒌在執業活動中，人格尊嚴、人身安全不受侵犯；⒍獲取工資報酬和津貼，享受國家規定的福利待遇。”[1]

人身安全與人格尊嚴不受侵犯是法律賦予每個公民的基本權利，而在診療過程中人身安全與人格尊嚴受保護也是經法律明文確認的醫生權利。筆者在對吉林省醫院、長春市醫院、吉林省中醫院等十家醫院的走訪調查時發現，經常有醫務人員遭受患者及家屬的辱罵；還有的醫生經歷過患者的威脅與恐嚇。有的醫院因醫患之間矛盾處理不當，致使患者或其家屬采取了極端行為，導致了醫療工作無法正常進行。由此可見，醫生及醫務人員在醫療過程中的人身權利保護現狀亟待改善。

在調查中我們也發現，有些醫生認為醫生工作風險過大，其中有的醫生認為風險的主要來源是患者及其家屬由于不理解而發生的暴力行為，有的醫生認為風險來自醫療糾紛帶來的訴訟，有的醫生則認為醫療工作與患者的生命權緊密相連，社會對其工作的理解不夠也給他們帶來了沉重的心理負擔和壓力。

（三）引發醫患糾紛的根源

通過對醫務人員和患者的調查分析可以看出，醫務人員和患者對醫患關系中一些相關問題的認識具有明顯的不同，而這種種的差異正是引發醫患矛盾的根源所在。

第一，醫患雙方對法律中自身權利和義務的認識存在著較大差異。絕大多數醫務人員對于自己的職業權利和義務有一定的認知，對于患者在就醫中的權利和義務也比較了解。但是大多數患者對相關法律法規中賦予患者的權利并不十分清楚，甚至有的患者完全不知道他們在相關的法律法規中還賦有權利。正是這種對自身權利及義務的模糊不清，導致患者不知道該如何保護自己的權利，一旦發生了沖突，也不知道該如何正確處理。

第二，醫患雙方在對醫療糾紛產生原因的認識方面也存在著很大差別。對于醫療糾紛產生的原因，醫務人員和患者均認為主要原因在對方。醫務人員認為主要原因在于患者醫學知識缺乏，期望值過高；其次是社會輿論導向不正，社會風氣不良。而患者則認為醫療糾紛越來越多的原因主要來自于院方，包括醫療技術質量、醫務人員責任心和醫療服務態度。這種認識上的差異使得醫患雙方在醫療過程中都對對方心存戒備，進而產生不信任，成為醫患矛盾產生的隱患。

第三，對醫患糾紛發生后的處理途徑的選擇，醫患雙方基本一致。大部分醫務人員和患者都比較傾向于雙方協商解決，而不太愿意采取行政調解和司法訴訟這兩種途徑，主要擔心后兩種解決途徑處理過程繁瑣，處理不公正，缺乏透明性。但是醫患糾紛發生后，雙方關心的重點各有不同。醫務人員最擔心發生“醫鬧”及人身安全無保障；而大部分患者則最關心處理過程的繁瑣和處理機制的透明性問題。同時，醫患雙方對醫患糾紛處理結果對雙方權益保護的滿意度存在較大差距。近一半的醫務人員認為目前醫療糾紛處理不公正，保護患方過度，醫務人員處于弱勢被動地位；而大多數的患者則認為相關法律中對患者的保護程度不夠，還需加強相關的立法來保護患者的權益。醫患糾紛發生后，雙方的這種態度往往導致糾紛不但不能迅速解決，反而進一步激化。

二、醫患關系存在的問題分析

我們曾經把懸壺濟世、救死扶傷、妙手仁心等等美好的詞語與醫生這一職業聯系在一起，并親切地稱之為“白衣天使”；醫生，在我國曾經擁有良好的口碑和較高的社會地位和認可度。但是，隨著醫療改革的進一步深化，醫生和患者的地位也發生了微妙的變化。目前，醫患關系及醫患矛盾不僅成為了法律上亟待解決的問題，而且也是一道難解的社會問題。

第一，我國醫療資源分配的不平衡使醫患關系面臨先天困難。“占全球人口22%的中國， 醫療資源僅占全球2%，醫療資源匱乏且配置不合理。具體表現為： 20%的城市人口占用著80%的衛生資源，而其中的30%又集中于大醫院。”[2]我國的醫療資源原本就有限，卻又大多集中在大中型城市的大醫院中，這就導致了我國醫療環境的兩極分化——大醫院資源雖然豐富，但是相對于患者的需求，仍然顯得資源匱乏；而小城市和鄉村地區的醫院既資源不足，又缺少投入，根本無法滿足患者的需求。因此，我國絕大多數患者無法享受到先進的醫療服務。由于患者的需求無法得到滿足，醫生便成為他們負面情緒的一個出口，為醫患之間矛盾頻發埋下了隱患。

第二，法律法規的缺陷和制度的不完善不利于醫患矛盾的有效解決。我國現有的醫療衛生行業的法律法規尚不完善。在調查中，有醫生將醫患關系的尷尬現狀歸因于“體制”問題。其一，我國對保護患者權利的法律法規還未完全形成體系。患者的具體權利分散在近百部不同位階的法律法規中，一些法律法規相互矛盾和沖突。其二，2010年7月，我國實施了《侵權責任法》，對醫療損害責任做出了明確的規定，但是出于對患者權利的保護，從舉證到責任認定都使醫生一方處于被動的位置。這導致在醫療過程中，很多醫生出于對自身權利的保護，救治病患首要考慮的是可能產生的醫療訴訟，而非對病患的全力救治，而這種擔心往往又會引發更多由于過度保守而產生的醫療糾紛和訴訟。其三，對于并非由醫務人員的過錯而產生的醫療損害，我國至今仍未出臺相關的法律法規，缺少醫療風險的補償制度。

第三，醫患矛盾的根源在于利益的沖突。“各種利益之間的沖突或競爭，起源于個人之間、群體之間、社群之間或社會中的人們之間的矛盾和沖突，以及個人在努力實現各種請求、要求和欲望時與群體、社群或社會之間的沖突。”[3]其一，從患者這一利益群體來講，由于缺乏專業的醫學知識，他們對于醫生存在著過高的期待值，認為沒有治不好的病，期望自己或家屬的病患能夠痊愈。醫學發展的局限性決定了醫生并不是總能“救死”，而患者一旦期望落空，心理上的強烈落差會讓他們把醫生當作發泄負面情緒的主要對象，主觀地認為是醫生的失誤或是不負責任導致了自己或是親人的痛苦。其二，醫生群體的誠信危機是醫患矛盾的根本原因。在醫患關系中，由于信息和專業知識的不對稱，患者相對處于弱勢地位。醫療失誤和醫療事故是醫生信用的第一“殺手”，一次醫療事故足以讓病患對醫生的群體素質產生質疑。在現實生活中，有一部分醫生受經濟利益的驅使，“紅包”、“藥品回扣”問題屢禁不絕，引發了患者對于醫生的不信任與反感。其三，醫院管理制度的不健全助長了醫患矛盾的升級。一些醫院的管理層法律意識淡薄，對于處理醫患矛盾有兩種極端的態度。一方面，對醫生的管理松散，無原則地放縱不尊重患者的權利；另一方面，一旦出現醫患糾紛，并不積極尋求解決方案，而是只求息事寧人，一味對患者妥協，完全無視醫生權利的保護。其四，媒體和輿論為追求轟動效應而做出的偏激報道加劇了醫患之間的矛盾。很多媒體在報道醫患糾紛的新聞時，以點代面，以偏概全。[4]

第四，醫患糾紛維權成本過高。與世界大多數國家相比，我國醫患糾紛訴訟存在著訴訟費用和律師費用過高、訴訟周期長、勝訴率低等共性問題。這三方面問題是致使患者走上私力救濟的客觀原因。同時，利益訴求渠道不夠暢通，立法機關過多地把糾紛處理權集中到法院，幾乎很少考慮運用非訟糾紛化解機制。盡管許多傳統的非訴訟機制乃至信訪機制仍然存在，但是面對醫患糾紛過多的局面，現有的非訴訟解決渠道便顯得過于單薄和脆弱，難以適應形勢需要。

三、緩解醫患矛盾的路徑選擇

緩解醫患矛盾，需要體制的建設，法制的完善，也需要管理的進一步規范化和社會的整體進步。

第一，加快醫療改革的步伐，實現醫療資源的合理配置，徹底解決“看病難、看病貴”的問題。其一，實現醫療事業的公益性，建立健全覆蓋面廣泛的醫療保險制度，消除患者對醫生和醫院在收費上的疑慮與質疑，重建患者對醫生的信心。其二，加大財政投入，增加基層小醫院醫生的收入，實現人力資源均衡配置，從根本上改變基層醫院資源短缺的現狀。將大醫院的患者合理分流到有能力的基層小醫院，以解決基層患者看病難的現狀，緩解大醫院人滿為患的困境。這樣一方面減輕了大醫院醫生的工作壓力，另一方面也使患者的需求得到了滿足進而消除他們對于醫院及醫生的“敵意”，從而降低醫患糾紛發生的可能性。

第二，進一步完善醫療衛生行業的法律法規，從制度上明確和保障醫患雙方的合法權益。其一，對一些患者權利的法律法規進行清理。鑒于現行處理醫患糾紛的法律法規存在相互矛盾和沖突的狀況，建議全國人大常委會根據我國《立法法》，盡快對現行的《醫療事故處理條例》進行廢止，同時對處理醫患糾紛的法律法規進行清理，通過制定司法解釋的方式明確對《侵權責任法》中未規定的患者權利，如優先選擇權、申請鑒定權等權利，以及一些規定不詳細的患者權利，如證據保全權、轉診權等。并在時機適當的時候，考慮制訂與醫患關系相關的醫事法。其二，修改現有勞動法律法規、文件，保護醫生的權利。其三，健立順暢、效率的醫患權利救濟途徑，使“醫鬧”無利可圖。同時，建立專門治理“醫鬧”的法律規范，明確“醫鬧”行為的法律性質，對“醫鬧”的處理做到有法可依，有法必依。

第三，建立健全醫療損害保險制度是醫療風險分擔機制的必然要求。針對高風險的職業特性，推行醫生執業風險保險制度。醫療行為是人類唯一直接以人的健康和生命為對象的職業行為，其高技術性、高風險性、高不確定性決定了其保險地位的重要性和特殊性。醫生是人而不是神，是人就一定會犯錯，由醫生個人承擔所有的醫療事故風險是不公平的，而且也會給醫生的診療過程帶來很大的心理負擔。有很多國家都實行了醫生執業風險保險制度，比如在意大利，出現醫療事故時，醫生只需承擔患者賠償的20%，其余則由保險公司承擔。[5]這樣不但可以保障醫生的權利，也可以免除醫生在診治過程中的后顧之憂，盡心盡力救治患者。目前我國部分地區已經建立和推行了醫療責任險，做了許多有益的探索，在條件成熟時，應盡快將醫療責任保險納入法定保險，使醫療責任保險強制化。政府應當像推行機動車第三責任保險那樣，在全國范圍內強制推行醫療責任險，并將其納入法制管理軌道。

第四，建立健全醫患矛盾的化解機制。對于醫患矛盾的預防與化解，一些國家已經建立了比較完善的制度，值得我們學習和借鑒。在加拿大，主要通過分流病人，減少醫生與患者的直接接觸來防止醫患糾紛的發生。加拿大的醫療體系分為家庭醫生、專科醫生、專門醫院三大環節。患者生病時，首先由家庭醫生出診，由家庭醫生決定患者是否應該去找專科醫生或是專門醫院就診。而加拿大的醫生是自由職業者，很少在固定的一家醫院工作，而且非手術輪候的時間一般不在醫院坐班。病患能直接接觸的家庭醫生不負治療責任，負有治療責任的專科醫生、醫院又很少與病患直接接觸。在加拿大，醫生只有處方權，并不負責藥物的銷售，這樣，醫生與患者之間并不存在直接的金錢關系，也有效地減少了醫患之間糾紛發生的可能性。[5]就我國目前的現狀，雖然不具備建立相似體制的條件，但是進一步推行多點執業政策，也可以減少醫患矛盾發生的可能性。

第五，建立統一、權威的醫生評價、監督體系，將醫術、醫德的評估與監督體制化、體系化。古話有云：醫者父母心。然而，在市場經濟的沖擊下，這份父母心在經濟利益的驅使下逐漸淡化，甚至變質。醫生的工作關系著患者的健康和生命，這既是壓力，更是一種義務、一種責任。只有保有一顆醫者的父母心，才能重塑患者對醫生的信任。當然，將醫德建設僅僅停留在道德層面和精神層面是不夠的，有必要建立完善的醫生評價、監督體系，對醫生執業進行持續的評估和記錄。對醫德高尚的醫生通過記錄加以肯定，作為職稱評定、晉升、獎勵的主要依據之一；對醫德有所欠缺的醫生進行及時有效的糾正和警示，如果在限時內沒有改正，則予以相應的處罰。同時，評估和記錄的主體應該不局限于醫院和醫療系統內部，要建立醫療機構之外的社會評價系統，增加醫生職業評價的透明度。建立合理、完善的獎懲機制，將醫德與權利掛鉤，既能加強醫德建設，也更有利于樹立患者對于醫生的信任與信心，緩解醫患矛盾。

【參考文獻】

[1]中華人民共和國執業醫師法[Z].第3章第21條.

[2]（美）羅斯科·龐德法理學[M].廖德宇譯.法律出版社，2007.

[3]央視反思患者殺醫事件 白巖松：媒體不應該鼓勵仇恨[EB/OL].人民網，2012-03-27.

[4]胡迎新.高風險職業該上保險——洋博士談“醫療執業風險保險”[N].健康時報，2002-05-23.

[5]加拿大：分流病人 減少醫患摩擦[N].環球時報，2012-04-17.

（責任編輯：徐 虹）