社區(qū)老年期癡呆患者預(yù)后因素的Cox比例風(fēng)險模型分析

張景薇

天津市安寧醫(yī)院 300300

據(jù)世界衛(wèi)生組織2003年的疾病負(fù)擔(dān)報道，到2020年癡呆將成為疾病負(fù)擔(dān)排名第4位的疾病，60歲以上老人中，老年期癡呆是所有慢性疾病中致殘率最高的疾病之一［1］。關(guān)注老年期癡呆的病死率、生存時間以及預(yù)后因素等對于準(zhǔn)確評估疾病負(fù)擔(dān)、提供預(yù)后信息都要重要的意義，但目前中國對社區(qū)老年期癡呆患者死亡率、生存時間和影響因素等隨訪研究很少，本研究對天津城鄉(xiāng)社區(qū)的癡呆患者進(jìn)行5年的隨訪研究，探討癡呆患者的生存率及預(yù)后因素。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2008年，本研究組采用整群隨機(jī)抽樣方法，對兩個社區(qū)的2 300名65歲及以上老人進(jìn)行了兩階段的調(diào)查，確診的140名癡呆患者即為本研究的研究對象，平均年齡為76.1歲（SD＝7.5），其中女85例（61.0%），男55例（39.0%）；農(nóng)村67例（47.8%），城市73例（52.2%）。

1.2 方法

1.2.1 基線調(diào)查：本研究為5年的隨訪研究。2008年癡呆患者的采用篩查和確定診斷的2階段方法。篩查由簡易智能量表（MMSE）進(jìn)行，MMSE異常的判定采用文化調(diào)整的劃界值，即文盲≤17分，小學(xué)≤20分，中學(xué)≤22分，大學(xué)≤23分。第一階段篩查出的MMSE分?jǐn)?shù)低于界值者進(jìn)入臨床確診階段，并隨機(jī)抽出的20%MMSE分?jǐn)?shù)高于界值者。臨床診斷由精神科醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)的病史收集、一般體檢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和精神檢查，并進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)心理測驗(yàn)和行為評定，由2名主治及以上職稱的精神科醫(yī)生分別獨(dú)立作出診斷，2人判定結(jié)果不一致時由第3位醫(yī)生再次判斷。癡呆的診斷參照DSM－Ⅳ的標(biāo)準(zhǔn)，老年性癡呆的診斷按照美國神經(jīng)病學(xué)、語言障礙和卒中－老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會（NINCDSADRDA）標(biāo)準(zhǔn)，血管性癡呆的診斷按照NINCDS／AIREN的標(biāo)準(zhǔn)［2］，癡呆的輕重程度評定根據(jù)臨床癡呆評定量表（CDR）［3］的評定。

1.2.2 研究因素：（1）性別；（2）年齡：按照年齡每5年為1層，分為6層，分別為：65～69、70～74、75～79、80～84、85～89、90＋；（3）教育程度：分類變量，分為文盲、小學(xué)及以下、中學(xué)、大專及以上；（4）婚姻狀況：分類變量，分為未結(jié)婚、已婚／再婚、喪偶／離異；（5）吸煙：分類變量，吸煙者的定義：指受試者每天吸煙，且吸煙量≥1支；并持續(xù)1年以上者；曾經(jīng)吸煙者定義：指過去吸煙指受試者戒煙時間≥6個月；從不吸煙者定義：不吸或偶吸但不夠以上標(biāo)準(zhǔn)者［4］；（6）肥胖指標(biāo)：腰臀比（WHR）為連續(xù)變量；（7）合并疾病：主要為心腦血管疾病，如糖尿病、TIA、腦卒中和心臟病（冠心病、心梗、心衰、心臟瓣膜病等）；（8）體育鍛煉：1個月內(nèi)步行500m以上的次數(shù)。

1.2.3 隨訪期調(diào)查：2013年，對140名癡呆患者進(jìn)行隨訪，結(jié)局指標(biāo)為死亡，截尾值為存活或失訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理分析數(shù)據(jù)。使用Kaplan－Meier法計(jì)算生存率，生存分析單因素采用Log－rank檢驗(yàn)，多因素分析使用Cox比例風(fēng)險模型分析。

2 結(jié)果

2.1 5年生存率及Log－rank單因素結(jié)果 140名癡呆患者中94名死亡（67.1%），8名失訪，癡呆患者的生存時間中位數(shù)為4.2年（95%CI＝3.8～4.6），5年生存率分別為16.1%。Log－rank單因素分析顯示，年齡、性別、吸煙、癡呆嚴(yán)重程度、合并疾病和腰臀比對生存率的影響有顯著性差異（P＜0.05）。見表1。

表1 癡呆患者5年生存率的Log－rank單因素分析

2.2 多因素Cox比例風(fēng)險模型分析 多因素Cox比例風(fēng)險模型分析顯示，年齡、吸煙、癡呆嚴(yán)重程度、合并疾病和腹型肥胖是影響癡呆患者生存的獨(dú)立預(yù)后因素（P＜0.05），而性別、教育程度和體育鍛煉不再具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 影響癡呆患者預(yù)后的多因素Cox回歸分析

3 討論

由于老年期癡呆是不可逆的疾病，關(guān)注老年期癡呆的病死率、生存時間以及預(yù)后因素等對于準(zhǔn)確評估疾病負(fù)擔(dān)、指導(dǎo)制定衛(wèi)生服務(wù)政策、為家庭照料服務(wù)提供預(yù)后信息都要重要的意義。本研究通過對140名癡呆患者5年自然轉(zhuǎn)歸的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，老年期癡呆生存時間中位數(shù)為4.1年（95%CI＝3.8～4.6），5年生存率分別為16.1%，年齡、吸煙、癡呆嚴(yán)重程度、合并疾病和腰臀比是影響癡呆患者生存的獨(dú)立預(yù)后因素。

發(fā)達(dá)國家研究的癡呆患者的生存時間為3～8年［5～8］，本研究結(jié)果處于該范圍內(nèi)，其中一項(xiàng)法國的研究結(jié)果與本研究最為接近，生存時間中位數(shù)為4.5年［9］。美國的一個社區(qū)為基礎(chǔ)的前瞻性的研究中，癡呆患者的生存時間較本研究長，平均生存時間為5.9年［10］，可能的原因?yàn)槠漭^長的15年隨訪時間以及生存時間的估計(jì)是從癥狀出現(xiàn)的時間開始而不是接受訪談的時間。發(fā)展中國家有關(guān)癡呆的生存研究中，臺灣［11］結(jié)果高于本研究，為4.48年。可能的解釋為其平均年齡較低以及研究對象為來源于記憶門診的特殊人群。

本研究選擇的潛在預(yù)后因素包括疾病嚴(yán)重程度、腹型肥胖、合并疾病、人口學(xué)因素以等多方面因素。目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)】岛图膊〉乃季S方式是生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式［12］，該理論認(rèn)為，老年人的死亡原因是多因素的，目前研究一致的研究因素為年齡，而本研究也證實(shí)與癡呆患者預(yù)后有關(guān)的因素包括癡呆嚴(yán)重程度、吸煙、腹型肥胖、合并疾病和年齡。與之前研究結(jié)果一致［7］，調(diào)整了其他因素后，癡呆嚴(yán)重程度是最為顯著的預(yù)測因素。目前較多研究均顯示心腦血管疾病、吸煙和肥胖能增高自然人群的死亡風(fēng)險，本研究發(fā)現(xiàn)上述因素對癡呆患者有同樣的影響［13］。然 而，與 一 些 結(jié) 果［14］不 一 致 的 是，本研究發(fā)現(xiàn)教育程度和性別與癡呆的預(yù)后無關(guān)，可能的原因是在多因素模型中調(diào)整的因素不同。

本研究不足之處在于：第一，本研究的癡呆病例為患病病例，而沒有包括發(fā)病病例。該生存時間偏倚傾向于排除快速進(jìn)展的癡呆患者以及生存時間較短的患者，因此用患病率期癡呆患者會高估生存時間。第二，限于樣本量，本研究合并疾病僅包括某些心血管疾病，其他可能會與癡呆患者構(gòu)成競爭風(fēng)險的疾病，如慢性肺病或腫瘤未包括在本預(yù)測模型中。Fitzpatrick［14］和Knopman［6］報 道 了 癡 呆 亞型 對 生存時間的影響，但由于較小的樣本量，本研究無法進(jìn)一步對癡呆進(jìn)行分型，因此癡呆亞型和生存時間的關(guān)系還需要進(jìn)一步的研究。

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