老年患者腰麻下行髖關節置換術時左旋布比卡因劑量的研究

晉清泉 任 娟 馬友田

壽光市人民醫院麻醉科，山東濰坊 262700

老年患者腰麻下行髖關節置換術時左旋布比卡因劑量的研究

晉清泉 任 娟 馬友田

壽光市人民醫院麻醉科，山東濰坊 262700

目的比較腰麻下行髖關節置換術時3種不同劑量輕比重左旋布比卡因的效果。方法75例擬行髖關節置換術者，按左旋布比卡因的用量隨機分為3組，每組25例。A組：5 mg，B組：7.5 mg，C組 10 mg，觀察阻滯平面、麻醉效果、不良反應。結果麻醉后20 min時，A組感覺阻滯平面最低T11(T8～T12)，滿足手術需求（T10）時硬膜外利多卡因用量最多(10.3± 2.0)mL，B組居中:平面為T8(T6～T11)，局麻藥量為（4.3±1.9)mL，C組最高阻滯平面最高T6(T4～T8)，滿足手術需求。麻醉效果評定 B組優于 A、C組，3組患肢Bromage分級比較,B組與C組相當，而A組1、2級增多，差異有統計學意義(P＜0.05);麻醉期間 C組不良反應偶見，其中低血壓4例，惡心嘔吐3例，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論在腰麻下行髖關節置換術，左旋布比卡因7.5 mg能夠提供安全而完善的麻醉。

腰麻；左旋布比卡因；前列腺電切

髖關節置換術或全髖關節置換術是用人造髖關節置換所有或部分髖關節以重建關節運動功能的一種修復手術[1]。髖關節置換術病人多有明顯的功能障礙，活動不便或長期臥床，易引起下肢靜脈血栓形成，術中及術后發生肺栓塞的幾率增加。而老年人的多年的慢性病史及長期臥床史使其心肺功能儲備下降，骨水泥的不良反應可使患者氧耗增加，嚴重者出現心律失常、心跳驟停者，影響預后[2-3]。該研究就3種不同劑量左旋布比卡因腰麻液所產生的阻滯平面、麻醉效果、不良反應，選取 2011年 1月—2012年12月75例在該院擇期行髖關節置換手術患者的臨床資料為臨床麻醉提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院擇期行髖關節置換手術患者共75例，男28例，女47例，年齡60～90歲，體重50～75 kg,ASA I～III級。其中32例合并原發性高血壓病 2或3級；15例合并冠心病；11例合并糖尿病。隨機將患者分為 3組，A組：男9例，女 16例，年齡 64～90歲，體重51～74 kg,ASA I～III級,左旋布比卡因5 mg；B組：男10例，女15例，年齡60～86歲，體重50～75 kg,ASA I～III級,左旋布比卡因 7.5 mg；C組：男9例，女16例，年齡62～89歲，體重51～75 kg,ASA I～III級,左旋布比卡因10 mg。3組患者性別、年齡、體重指數、ASA分級等差異無統計學意義(P＞0.05),排除老年阿爾茨海默病、精神疾病、及聽力功能障礙等無法配合者、長期使用精神類鎮靜藥物及患有緩慢性心率失常者、肝腎功能異常者。

1.2 麻醉方法

所有患者術前禁飲食8～12 h，術前 30 min肌肉注射苯巴比妥鈉（國藥準字H31020502，商品規格2 mL∶0.2 g）0.1 g，阿托品(由武漢大華偉業化工有限公司生產，產品規格：25 g,含量99%) 0.3 mg。患者入室后鼻導管吸氧2～3 L/min，應用Datex-Ohmeda多功能監護儀常規監測，開放右上肢靜脈通道，麻醉前靜脈滴注復方乳酸鈉（國藥準字Z41020151，）6 mL/kg,麻醉體位為側臥位,患側在上 (麻醉和手術期間不改變患者體位),選擇L3/4或L4/5間隙,針內針法腰硬聯合阻滯。見腦脊液后分別注入由0.75%左旋布比卡因2 mL加注射用水1mL配成的輕比重腰麻液，A組5 mg（1 mL），B組 7.5 mg（1.5 mL），C組 10 mg（2 mL）。速率0.1 mL/s,退出腰穿針,給藥后均硬膜外向頭部置管3 cm備用。腰麻后5 min內每間隔1 min以冷刺激法測定麻醉感覺平面，之后每隔4 min測定一次感覺阻滯平面直到平面固定。15 min后未達到 T10者經硬膜外導管給予 2%利多卡因 3 mL實驗量，5 min后證實導管未在蛛網膜下腔可再追加5～10 mL，直到平面達T10。麻醉后若 SBP≥基礎值 30%，予麻黃堿 （國藥準字H37023816）5～10 mg靜注；若HR≤50次/min，予阿托品0.5～1.0 mg靜注。記錄發生低血壓和心動過緩的發生率。術畢接自控硬膜外鎮痛泵。

1.3 觀察指標

針刺法測定感覺平面，記錄腰麻液注入后 20 min時的麻醉

阻滯平面及硬膜外利多卡因用量。記錄麻醉效果。記錄低血壓和惡心嘔吐的發生率。采用改良Bromage評分，判斷運動神經阻滯[3]。

1.4 統計方法

使用SPSS17.0統計軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較用 獨立樣本t檢驗。阻滯平面采用中位數（M）和四分位數范圍（IQR)表示，組間比較采用秩和檢驗。

2 結果

①3組間20 min時A組感覺阻滯平面最低T11(T8～T12)，平面至T10時硬膜外利多卡因用量最多 （10.3±2.0)mL，B組居中:平面為T8T6～T11，局麻藥量為（4.3±1.9)mL，C組最高阻滯平面最高T6(T4～T8)，平面至T10時硬膜外利多卡因用量最少（1.2±1.5)mL，差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 20 min感覺阻滯平面、利多卡因用量（）

表1 20 min感覺阻滯平面、利多卡因用量（）

注：與A組比較*P＜0.01。

組別20 min感覺阻滯平面 利多卡因用量(mL) t值（與A組比較）ABC T11(T8～T12) T8(T6～T11)*T6(T4～T8)*10.3±2.0（4.3±1.9）*（1.2±1.5）*2.831 4.587

②麻醉效果評定B、C組優于 A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組優14例，良11例，而B組88%達到優，3例為“良”，C組更高，優23例，良僅2例。見表2。

表2 3組間麻醉效果及不良反應的比較[n(%)]

③3組患肢Bromage分級比較,B組與C組相當,C組25例均達到3級，B組20例達到3級，5例為2級，而A組1、2級增多，分別為2例和13例，3級僅為10例。差異有統計學意義(P＜0.05)。麻醉期間A和 B組低血壓發生率均為 4%，無惡心嘔吐發生。C組低血壓和惡心嘔吐的發生率最高，其發生率分別是20%、8%。

3 討論

老年病人由于全身生理功能降低，并可能合并多種疾病，多年的慢性病史及長期臥床使其心肺功能儲備下降，對麻醉和手術的耐受能力大為降低。根據老年人的特點，麻醉處理的總原則應是麻醉鎮痛效果好，但麻醉用量要小；呼吸道通暢，呼吸循環平穩，易控制；對全身和重要臟器功能的干擾少，麻醉恢復快，并發癥少。老年人患高血壓、冠心病、慢性支氣管炎等慢性疾病概率較高[4]，術前應詳細詢問病史，全面體檢并評估其心肺等重要臟器功能，盡量調整好病人的全身狀況，使之能耐受麻醉和手術。

隨著舒適醫療的深入人心，為減輕體位改變給患者帶來的痛苦，很多麻醉醫師為髖關節置換術患者選擇全身麻醉。但全身麻醉引起的術后譫妄、不能觀察患者意識的弊病也尤為突出[5]。本研究為老年患者行椎管內麻醉，麻醉前后適當補液，防止血管擴張后的血壓下降，麻醉平面控制在能滿足手術需求的最小范圍，局麻藥的選擇應盡可能采用低濃度，小劑量。由于局麻藥濃度低，麻醉平面有限，相對單側麻醉且運動神經阻滯不深，但肌松已能滿足手術需求，術者滿意。左旋布比卡因是布比卡因的一種純左旋鏡像體藥物，其效能與布比卡因相似[6]，但毒性顯著減少[7]。該研究中，A組所表現的麻醉效果相對較差，由于使用左旋布比卡因的劑量相對較低，麻醉阻滯平面低于B、C組。 A組5 mg左旋布比卡因在注藥20 min后，最高阻滯平面最低T11(T8 T12)，平面至T10時硬膜外利多卡因用量最多（10.3±2.0）mL，這樣低劑量的局麻藥降低了腰麻液的效果，增加了手術等待時間。在硬膜外推注利多卡因后，麻醉效果A組優14例，良11例，明顯少于B、C組。患肢Bromage分級1級2例，2級13例，增加了患者的不適感，也影響了術者操作。B組7.5 mg左旋布比卡因在注藥20 min后，最高阻滯平面為T8T6～T11)，局麻藥量為（4.3±1.9）mL，能產生 T10及以上的平面，給予腰麻液20 min即可滿足手術需求。C組左旋布比卡因用藥量10 mg為最大，因而最高阻滯平面也最高T6(T4～T8)，平面至T10時硬膜外利多卡因用量最少（1.2±1.5）mL，差異有統計學意義（P＜0.01），麻醉阻滯平面也能達

到T10及以上，單獨依靠腰麻即能滿足手術要求，麻醉效果優良率與B組相當，患肢Bromage分級也滿足手術需求，但低血壓、惡心嘔吐等并發癥發生率較高，麻醉期間 C組低血壓發生4例，惡心嘔吐發生3例，高劑量的局麻藥在麻醉效果相當的情況下，其不良反應的發生率大大高于B組。由于老年患者心血管系統對應激的反應有限，自主神經系統活性降低[8]。10 mg的左旋布比卡因腰麻液增加了老年患者手術期間循環的不穩定性，尤其在髖關節置換術中骨水泥對患者的影響，因此應避免腰麻液對患者的循環干擾，這與丁生權等[9]在關于氯普魯卡因復合舒芬太尼用于老年患者泌尿外科手術硬膜外阻滯的麻醉效果中的研究結果相一致。

綜上所述，腰麻用于老年患者髖關節置換手術時，選擇0.5%輕比重左旋布比卡因 7.5 mg復合硬膜外少量2%利多卡因這種低濃度、小劑量的CSEA對老年人尤為合適，麻醉前后適當勻速補液，術中呼吸和血流動力學無明顯波動。

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R614

A

1674-0742（2014）08（a）－0126-03

2014-05-06）

晉清泉（1965-），男，山東壽光人，本科，主治醫師，主要從事臨床麻醉工作。