不同時間局部亞低溫治療彌漫性軸索損傷的預后分析

鄺業興 謝志強 李炳森

廣東省開平市中心醫院神經外科，廣東江門 529300

不同時間局部亞低溫治療彌漫性軸索損傷的預后分析

鄺業興 謝志強 李炳森

廣東省開平市中心醫院神經外科，廣東江門 529300

目的探討不同時間局部亞低溫治療對彌漫性軸索損傷的預后影響,為臨床治療的時間選擇做出指導。方法選取該院自2010年9月—2013年9月用局部亞低溫方法治療的DAI患者140例，隨機平均分為亞低溫治療組和常規治療組,亞低溫組分別給予不同時間的局部亞低溫治療。與常規治療組進行比較，統計治療結果并判定療效。結果局部亞低溫治療彌漫性軸索損傷有效率（60%）明顯優于常規治療組（28.6%），差異有統計學意義（P＜0.05）。局部亞低溫治療治療效果與開始時間有明顯相關性，治療時間越早，預后恢復效果越明顯。以12 h為分界值，入院12 h以內亞低溫治療的方法可以提高患者的預后，降低患者的傷殘及死亡概率。12 h以后的治療，預后則無明顯效果。結論局部亞低溫治療對彌漫性軸索損傷的預后有效，治療時間越早，預后恢復效果越明顯。

不同時間；亞低溫；彌漫性軸索損傷；預后

彌漫性軸索損傷（diffusel axonal injuoy,DAI）是一種大腦白質的彌漫性變性，深部神經軸索腫脹斷裂為特征的原發性閉合性顱腦損傷。DAI患者預后較差，DAI在重型顱腦損傷中占28%～42%，其病死率高達39.3%，致殘率達25.0%，是最常見的導致顱腦損傷病人重殘或者植物生存的原因[1-2]，有報道稱其死亡率達到40%～62%[3]。有研究顯示,局部亞低溫（33～34℃）治療是創傷性顱腦損傷中腦保護方向最具發展潛力的治療手段[4]。為了探討這一治療方法以及不同時間治療對DAI預后效果如何，該研究選取該院2010年9月—2013年9月用局部亞低溫方法治療的DAI患者140例為研究對象，進行了以下的臨床治療觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院用局部亞低溫方法治療的DAI患者140例，根據雙盲原則隨機平均分為亞低溫治療組和常規治療組，亞低溫治

療組中男38例，女32例，平均年齡（35.5±3.2）歲，GCS評分3～5分者31例，GCS 6～8分者 39例；常規治療組中，男 34例，女36例，平均（33.2±4.6）歲，GCS 3～5分者33例，GCS 6～8分者37例；兩組患者性別、年齡及病情的構成比差異無統計學意義 （P＞0.05）。亞低溫治療組70例，根據隨機化數字表，分為7小組，每組10人。所有患者均無其它臟器合并傷或功能衰竭。

1.2 DAI診斷標準

①有明確外傷史；②受傷后即刻出現暈厥以及眼球和瞳孔的改變；③CT、MRI等影像學檢查顯示腦干、胼胝體、基底節、小腦和腦室等處有明確出血灶；④顱內壓增高程度與疾病嚴重程度無明顯因果關系；⑤活檢發現有明確軸索損傷證據；⑥創傷后無明顯影像學改變但臨床表現較重；⑦創傷恢復期出現的腦實質萎縮[5]。

1.3 方法

亞低溫組同常規治療組患者除亞低溫干預措施不同外，其他治療方案一致。

①常規治療組給予常規的藥物、理療、針灸等治療，并進行顱內壓及血壓監測管理以避免彌漫性軸索損傷患者死亡，維持腦灌注壓＞70 mmHg。待生命體征平穩后 ,使用單人醫用高壓純氧艙治療(寧波高壓氧艙總廠NG90-ⅢB醫用氧氣加壓艙),壓力為0.22～0.25 mPa，80 min/次/d，每10次為1個療程。

②亞低溫組治療的7組，分別于入院后2、4、6、8、12、24 h和3 d給予局部亞低溫治療并用直腸溫度監測腦溫，同時監測患者的心率、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、顱內壓、電解質以及血糖血氣。降溫方法：患者的目標腦溫為32～34℃，低溫開始時間為創傷后2～10.5 h(平均6 h),達到目標腦溫的時間為25～55 min(平均45 min),患者進入監護室之后予以氣管插管或氣管切開以及呼吸機輔助治療，靜脈持續滴注冬眠I號(鹽酸氯丙嗪/鹽酸哌替啶及鹽酸異丙嗪)輔助降溫，同時降溫毯機(北京恒邦公司,P&C型降溫毯)輔助降溫，將患者肛溫降至目標腦溫32～34℃。治療時間為48～96 h（平均72 h）。若患者生命體征平穩配合進行高壓氧治療，我們采用壓縮空氣加壓艙。

1.4 療效判定標準

140例患者于傷后 2個月時根據采用格拉斯哥昏迷評分GCS評估法判定療效(表1)，GCS評分值等于睜眼反應分值、運動反應分值和語言反應分值相加。GCS評分值越高，提示意識狀態越好的高低。格拉斯哥昏迷評分法最高分為15分，為良好，表示意識清楚；11～14分為中殘，表示中度意識障礙；4～8分為重殘，表示重度意識障礙；余下為死亡；分數越低則意識障礙越重。選評判時的最好反應計分。注意運動評分左側右側可能不同，用較高的分數進行評分。

表1 GCS評分值

1.5 統計方法

所有數據經由SPSS13.0統計軟件處理，計數資料運用 χ2檢驗逐步分析，檢驗指標設為0.05。

2 結果

2.1 亞低溫組和常規治療組預后對比

亞低溫組患者預后良好發生率為60%，顯著大于常規治療組的28.6%，差異有統計學意義（P＜0.05）。同時局部亞低溫治療還可以明顯降低患者的殘疾率和死亡率，療效較為明顯。

表2 亞低溫組和常規治療組預后對比[n（%）]

2.2 亞低溫組不同時間局部治療預后對比

亞低溫組的治療效果與開始治療的時間的早晚有顯著關系，治療時間越早，患者的預后恢復效果越明顯。入院后亞低溫治療組隨時間的延長，預后良好率呈下降趨勢，而入院后12 h、24 h、3 d開始亞低溫治療的患者預后良好率與預后2 h治療組比較，預后有明顯的下降趨勢（P＜0.05），見圖1。

圖1 亞低溫組不同時間局部治療預后對比

3 討論

彌漫性軸索損傷(DAI)的概念首先由Adams等[6]于1982年首先提出，是發生在病人頭部在特殊外力機制導致頭顱內灰白質運動速度不一而產生剪應力,造成大腦半球、胼胝體、基底節、小腦、腦干軸突等的一系列病理生理變化[7],神經軸索的斷裂甚至撕裂毛細血管引起局灶性出血[8]有研究顯示[9]，DAI的預后差主要是由于多發的器質性損害。由于顱內腦灰白質的質量和密度都不同，運動時不同的加速和慣性在收到直接或間接力量作用時，顱內組織發生相對位移使得脆弱的軸索斷裂[10]，從而產生一系列直接和間接癥狀。

目前臨床上仍然沒有DAI特效的治療方法，主要采取減輕腦水腫、降低顱內壓保守治療為主，進而防止繼發性損害等綜合處理措施[11]。

李力森等[12]研究發現，局部亞低溫可以相對減少腦細胞的氧耗，減少細胞毒性物質進一步損害腦細胞，減少腦血管收縮從而減輕腦水腫，減緩腦血管內皮收縮從而保護血腦屏障，抑制某些損傷因子例如白三烯的生成，擾亂離子在細胞膜內外的流動性從而減輕軸索的損傷。亞低溫技術通過降低全身的基礎代謝率從而降低機體對外界環境的反應，降低氧耗減少酸性產物沉淀堆積，減少內流的鈣離子從而保護結構蛋白免遭破壞[13]，繼而減輕了軸索骨架的進一步惡化改變，保護機體避免由于顱腦損傷引起的繼發性損害，同時，局部亞低溫治療的還有操作簡便、無明顯并發癥等優點。該研究通過綜合性治療方案對于140例腦彌漫性軸索患者的療效的比較發現：亞低溫組患者預后良好發生率（60%）顯著大于常規治療組預后良好發生率（28.6%）。趙靈等[14]在亞低溫狀態下使用大劑量硫酸鎂治療彌漫性軸索損傷,結果也表明亞低溫組的療效要優于常溫組；李毅毅等[15]也發現亞低溫治療能有效治療彌漫性軸索損傷，改善彌漫性軸索損傷患者的預后。另外，該研究還發現患者的預后恢復效果與開始治療的時間的早晚有明顯相關性，治療時間越早，預后恢復效果越明顯，12 h以后的治療，預后則無明顯效果。

綜上所述：該研究認為在亞低溫治療DAI的過程中，時間和時程至關重要，操作過程中要時刻控制亞低溫的條件，及時進行早期有效治療，可以起到保護神經、恢復腦功能的作用，進而達到改善遠期生活質量的目的,值得臨床應用推廣。

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Analysis of the Prognosis of Diffuse Axonal Injury Treated by Local Mild Hypothermia at Different Times

KUANG Yexing XIE ZHiqiang LI Bingsen
Department of Neurosurgery,Guangdong Kaiping Central Hospital,Jiangmen,Guangdong Province,529300,China

ObjectiveTo investigate the effect of local mild hypothermia at different times on the prognosis of diffuse axonal injury (DAI)so as to make guidance for the choice of clinical treatment time.Methods140 patients with DAI treated by local mild hypothermia in our hospital from September 2010 to September 2013 were selected and divided into the mild hypothermia group and the conventional treatment group randomly and equally.The mild hypothermia group was given local mild hypothermia at different times,and compared with the conventional group,the therapeutic outcome was counted and the efficacy was evaluated.ResultsThe effective rate of the mild hypothermia group treated by local mild hypothermia was 60%,significantly higher than 28.6%of the conventional treatment group,the difference was statistically significant(P＜0.05).The treatment effect of local mild hypothermia was significantly correlated with the start time of the treatment,the earlier the treatment,the more obvious prognosis recovery effect would be.12 hours were set as the cutoff value.Mild hypothermia treatment could improve the prognosis of the DAI patients hospitalized within 12 hours,reduce the disability and death probability,but it had no obvious effect on improving the prognosis of the DAI patients hospitalized over 12 hours.ConclusionLocal mild hypothermia therapy is effective in improving the prognosis of diffuse axonal injury,the earlier the treatment,the more obvious prognosis recovery effect will be.

Different times;Mild hypothermia;Diffuse axonal injury;Prognosis

R651

A

1674-0742（2014）08（a）－0087-03

2014-05-06）

鄺業興（1969-），男，廣東開平人，本科，副主任醫師，主要從事神經外科方向的工作。