改良腹腔鏡全子宮切除術中盆腔韌帶懸吊對盆底重建的影響

張 慧 李立科

河南洛陽市第三人民醫院婦產科，河南洛陽 471002

改良腹腔鏡全子宮切除術中盆腔韌帶懸吊對盆底重建的影響

張 慧 李立科

河南洛陽市第三人民醫院婦產科，河南洛陽 471002

目的研究改良腹腔鏡全子宮切除術中實施盆腔韌帶懸吊對于患者盆底重建效果的影響。方法收集該院行全子宮切除術患者58例，隨機分為觀察組與對照組，各29例，對照組行常規腹腔鏡全子宮切除術，觀察組行改良腹腔鏡全子宮切除術聯合盆腔韌帶懸吊。結果觀察組的術后陰道長度顯著長于對照組，患者的性生活滿意度顯著優于對照組（P＜0.05）；兩組手術時間、失血量以及住院時間差異無統計學意義（P＞0.05）。結論實施改良腹腔鏡全子宮切除術聯合盆腔韌帶懸吊，可有效預防患者術后盆腔臟器脫垂，促進盆底功能重建，值得推廣應用。

盆腔韌帶懸吊；腹腔鏡全子宮切除術；子宮脫垂；盆底重建

子宮切除術目前臨床治療子宮疾病的重要手段，目前，隨著腹腔鏡子宮切除術在臨床中廣泛應用，患者的臨床癥狀以及生存質量獲得了明顯改善[1]。但子宮廣泛切除術后，患者多存在子宮脫垂現象，嚴重影響了患者的術后生活質量[2]。如何最大限限度地確保術后盆底結構重建、維持陰道長度、降低術后性生活不適感是目前臨床面臨的重要問題。為研究改良腹腔鏡全子宮切除術中實施盆腔韌帶懸吊對于患者盆底重建效果的影響，該院2011年1月—2013年10月間對行全子宮切除術患者實施改良腹腔鏡全子宮切除術，并在術中進行盆腔韌帶懸吊，獲得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院行全子宮切除術患者58例，除外婦科惡性腫瘤、嚴重內外科疾病、嚴重子宮脫垂以及張力性尿失禁者。患者術前行生活正常，配偶健康，均自愿并知情，均簽署了知情同意書。按照隨機數字表法將患者分為觀察組與對照組，各29例。觀察組年齡35～66歲，平均為（45.9±5.8）歲；產次：3例0產，16例1產，6例2產，3例4產。12例子宮肌瘤，8例子宮腺肌癥，5例子宮內膜不典型增生，4例其他。對照組年齡36～62歲，平均為（43.9± 5.3）歲；產次：2例0產，18例1產，5例2產，4例4產。14例子宮肌瘤，7例子宮腺肌癥，4例子宮內膜不典型增生，4例其他。

1.2 方法

觀察組：實施改良腹腔鏡全子宮切除術聯合盆底韌帶懸吊以便盆底重建。均于氣管插管全麻或者腰硬聯合麻醉下手術，取改良膀胱截石位。常規建立氣腹，以四孔法手術。根據患者的情況于腹腔鏡下進行盆腹腔粘連松解術，并切除輸卵管或附件、卵巢等，于腹腔鏡引導下，將子宮膀胱部位反折腹膜打開，將宮頸與膀胱的間隙分開，向下推移并游離膀胱，雙側的子宮動靜脈血管予以雙極電凝處理，如有必要還可行縫扎處理。宮頸鞘膜應用層次分離法進行分離，并最大限度地保留患者的宮頸主骶韌帶復合體。經陰道將標本取出，再次建立氣腹，于腹腔鏡下進行宮頸主骶韌帶復合體以及陰道殘端的縫合，最后以不可吸收縫線將其分別與長度適宜的雙側子宮圓韌帶縫合。操作過程中切勿穿透患者的陰道殘端，對于術前子宮圓韌帶延長以及子宮脫垂者，可予以適當切除，而如果患者術前盆底松弛及子宮脫垂，則應實施子宮骶韌帶縮短術，同時進行雙側輸尿管盆段游離，再以不可吸收縫線將雙側子宮骶韌帶進行對折縫合。最后于鏡下完成盆底前后腹膜縫合。術后均予以留置導尿管1～2 d，酌情應用抗生素，囑患者術后12周內勿行重體力活動。

對照組：實施常規腹腔鏡全子宮切除術治療，術前準備、體位、麻醉、氣腹以及四孔法操作以及鏡下操作均與觀察組相同。術中于鏡下將子宮膀胱反折膜打開，并將宮頸與膀胱間隙分離，向下推動膀胱，以雙極電凝將兩側主韌帶以及骶韌帶離斷，最后沿宮頸以單極電凝環切陰道，經陰道將標本取出，再次建立氣腹，并于腹腔鏡下將陰道殘端以及前后腹膜縫合即可完成手術。術后處理同觀察組。

1.3 觀察與隨訪指標

記錄兩組手術時間、手術中失血量以及術后住院時間。分別于術前及術后即刻、術后3個月、6個月及12個月測量患者的陰道長度，以POP-Q法評價是否有陰道頂端脫垂癥狀以及張力性尿失禁癥狀。因術后3個月只有少數患者恢復性生活，故不做統計，以性生活質量問卷短表12（POSQ-12）調查患者術前、術后6個月及12個月時的性生活滿意度。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

兩組均順利完成手術，均未見嚴重并發癥。兩組的手術時間、手術失血量以及術后住院時間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術情況比較（）

表1 兩組手術情況比較（）

組別 例數 手術時間(min)失血量(mL) 住院時間(d)觀察組對照組29 29 tP 88.61±15.69 82.43±16.88 1.054＞0.05 105.63±20.52 113.48±20.43 1.460＞0.05 5.71±0.91 6.09±0.87 1.625＞0.05

2.2 兩組手術前后陰道長度比較

兩組術前陰道長度差異無統計學意義（P＞0.05）；術后觀察組的陰道長度明顯延長，而對照組較術前縮短，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術前后陰道長度比較（）

表2 兩組手術前后陰道長度比較（）

組別 例數 術前 術畢 術后3個月術后6個月 術后12個月觀察組對照組29 29 tP 7.72±1.07 8.01±0.95 1.091＞0.05 11.53±1.22 7.41±0.96 14.292＜0.05 10.85±1.16 6.79±1.04 14.034＜0.05 10.56±1.23 6.34±1.02 14.222＜0.05 9.78±1.14 5.87±1.16 12.946＜0.05

2.3 兩組手術前后性生活滿意度比較

兩組術前性生活滿意度差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后性生活滿意度顯著提高，且顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），對照組術后性生活滿意度有下降趨勢，見表3。

表3 兩組手術前后性生活滿意度比較（）

表3 兩組手術前后性生活滿意度比較（）

組別 例數 術前 術后6月 術后12月觀察組對照組29 29 tP 22.31±13.12 23.05±14.11 0.207＞0.05 29.15±11.89 17.31±11.26 3.894＜0.05 35.08±10.42 14.29±8.31 8.400＜0.05

3 討論

3.1 子宮切除對盆底重建的影響

子宮不僅是女性的重要生殖器官，同時也是重要的內分泌器官。曹磊[3]等人認為，無論是傳統經腹子宮切除術還是現代腹腔鏡全子宮切除術，均可造成盆底支持結構受損，引起張力性尿失禁、盆腔臟器脫垂以及盆底功能障礙性疾病等，嚴重影響了患者的身心健康[4]。此外，盆底結構受損還將影響患者的性生活。因全子宮切除將造成盆腔血管受損，導致宮頸分泌物的潤滑作用喪失，陰道解剖結構的完整性受損，引起陰道縮短。因此，在全子宮切除術中，最大限度地保護患者的盆底結構非常重要。有研究顯示，術中置入網片進行盆底重建術，能有效預防患者的盆腔臟器脫垂，但因網片侵蝕或者陰道局部形成肉芽，極易引起排便、排尿困難以及性交困難等，嚴重影響了患者的術后生活質量，且該術式的手術費用較為昂貴，臨床應用限制[5]。該研究中，對照組患者經常規飛腹腔鏡子宮切除術治療后，患者的陰道長度明顯縮短，術后6個月及12個月時，患者的性生活滿意度均較術前顯著降低，這與陳信良[6]等人研究報道結果一致。提示子宮切除術可影響患者的盆地功能重建，影響患者的術后生活質量。

3.2 改良腹腔鏡全子宮切除術以及盆腔韌帶懸吊的解剖基礎

盆腔解剖學將盆腔在垂直方向上分為前腔、中腔和后腔3個部分，同時在水平方向上也可分為3個支持水平。其中，第1水平主要是頂端支持，由主韌帶復合體以及子宮骶對子宮以及陰道上端1/3部分予以垂直支持。第2水平又稱為水平支持，主要由附著在雙側腱弓上的恥骨及宮頸筋膜形成白線，并與陰道、直腸筋膜形成提肌中線，予以直腸、膀胱及陰道上2/3段予以水平支持力。第3水平又稱為遠端支持，主要由陰道、直腸筋膜與宮頸、恥骨筋膜體的遠端延伸并且于會陰體融合，從而予以尿道遠端支持力。上述3個不同陰道支持水平以及盆腔腔室共同形成了一個功能與解剖整體。其中，第1水平缺陷將引起陰道頂端脫垂以及子宮脫垂，第2、3水平缺陷極易引起陰道前后壁發生膨出癥狀[5]。

3.3 改良腹腔鏡全子宮切除術以及盆腔韌帶懸吊的優勢

該研究在常規腹腔鏡全子宮切除術的基礎上作出了一些改良，術中對宮頸鞘膜進行層次性分離法處理，不僅可減少手術中失血量，確保宮頸被完整地切除下來，還能夠保留宮頸主骶韌帶復合體結構和功能的完整性。楊琳[7]等人對女性盆底功能障礙性疾病應用腹腔鏡下子宮圓韌帶縮短聯合子宮腹壁懸吊術進行治療，治愈率達100%，患者的盆底功能均獲得顯著改善，近期未復發盆腔臟器脫垂等。該研究術中縫合宮頸主骶韌帶復合體以及陰道殘端，并以不可吸收縫合線將其分別與長度適宜的兩側雙側子宮圓韌帶縫合進行懸吊，同時對骶韌帶進行折疊縮短縫合，從而有效進行盆底功能與結構的重建，并可恢復陰道支持組織結構功能的完整性[3]。通過上述操作，即可維持盆腔臟器處于正常的結構位置，還能夠減少全子宮切除對于患者的盆底結構所造成的繼發性損傷。術中嚴密保護患者的主韌帶以及骶韌帶復合體功能及結構完整性，同時以子宮圓韌帶作為支架實施盆腔韌帶懸吊術。強化第1水平對于陰道頂端所具有的支持力，使陰道維持其正常解剖位置，術后陰道長度滿意[5]。本研究結果顯示，觀察組術后陰道長度顯著長于對照組，且術后6月、12月時性生活滿意度顯著高于對照組。此外，改良腹腔鏡子宮切除術聯合盆腔韌帶懸吊治療，并不會增加手術時間、手術中出血量以及住院時間，該研究結果顯示，觀察組與對照組的手術時間、手術出血量以及術后住院時間均無明顯差異，這與張琪[8]等人研究報道結果一致。

綜上，改良腹腔鏡全子宮切除術聯合盆腔韌帶懸吊相比于傳統腹腔鏡全子宮切除術，不會增加手術時間、手術中出血量以及住院時間，無并發癥，術后陰道長度明顯更長，患者的性生活滿意度更好，盆底功能重建滿意，值得推廣應用。

[1]范文玲,楊慧敏,范玉香,等.腹腔鏡筋膜內與陰式全子宮切除術對盆底功能的影響[J].河北醫藥,2012,34(1):57-58.

[2]樂燕,文仲勇.腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術后盆底懸吊的臨床應用[J].當代醫學,2010,16(36):89-90.

[3]曹磊,王志蓮.全子宮切除術對盆底功能影響的研究進展[J].臨床醫藥實踐,2011,20(4):249-252.

[4]王建平.改良式腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術的臨床對比研究[J].健康大視野,2012,20(8):115.

[5]張秀清.腹腔鏡下子宮切除術中盆底重建的進展[J].中國微創外科雜志,2010,10(6):564-566.

[6] 陳信良,樊伯珍,李莉,等.一種新的保留子宮的全盆底懸吊術在治療女性盆底功能障礙性疾病中的應用 [J].中國現代醫學雜志,2008,18 (13):1867-1869,1872.

[7]楊琳,王紅寧.腹腔鏡下子宮圓韌帶縮短及子宮腹壁懸吊術治療女性盆底功能障礙的臨床應用[J].西部醫學,2011,23(12):2369-2370.

[8]張琪,陳雄,陳琪珍,等.腹腔鏡輔助陰式全子宮切除加圓韌帶懸吊對性生活的影響[J].實用醫學雜志,2012,28(22):3785-3787.

R713

A

1674-0742（2014）08（a）－0047-02

2014-05-08）

張慧（1972.11），女，河南洛陽人，本科，主治醫師，從事婦產科工作多年。