腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的臨床研究

陳軍杰+劉衛懷

摘要] 目的 對比分析腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術與開腹潰瘍穿孔修補術的臨床手術效果。 方法100例胃十二指腸潰瘍穿孔患者中行腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的50例，為腹腔鏡組，行開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的50例患者作為開腹組，比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、住院時間、術后疼痛評分、并發癥及復發情況。結果 腹腔鏡組患者的手術時間、術后下床活動時間、平均住院時間均短于開腹組（P <0. 05）；且腹腔鏡組的術中出血量為（10.37±1.24） mL，也明顯少于開腹組（P <0.05）；隨著術后恢復時間的延長，兩組患者術后疼痛程度逐漸降低，術后當日兩組患者的疼痛評分比較差異無顯著性，而術后第1天和術后第3天兩組患者的疼痛評分不同疼痛程度組間分別比較，存在顯著性差異（P <0.05）。術后12個月，兩組復發率分別為12%、26%，組間比較存在顯著性差異（P <0.05）。結論 腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術與開腹潰瘍穿孔修補術相比具有手術時間短、術中出血量少、并發癥少、疼痛程度輕、住院時間短、術后復發率低等優點，值得廣泛推廣和應用。

[關鍵詞] 胃十二指腸潰瘍穿孔修補術；腹腔鏡；開腹手術；并發癥；

[中圖分類號] R573.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）02-0140-04

The clinical studies on laparoscopic gastric ulcer perforation repair

CHEN Junjie1 LIU Weihuai2

1.Deparment of General Surgery， Ningbo City Beilun District Ttraditional Chinese Medicine Hospital， Ningbo 315800， China；2. Department of General Surgery， Ningbo City Beilun District Peoples Hospital ， Ningbo 315800， China

[Abstract] Objective To comparative the clinical effect of laparoscopic gastric ulcer perforation repair versus open repair of perforated ulcer surgery. Methods A total of 100 patients with gastric ulcer perforation， 50 patients as laparoscopic group， 50 patients as the laparotomy group， operative time，blood loss，postoperative ambulation，hospitalization time，pain score，the incidence of complications，ulcer relapsed were compared. Results The operative time， postoperative ambulation time， average length of stay was shorter in the laparotomy group than the control group， the difference was statistically significant（P <0. 05）； blood loss of laparoscopic group was （10.37±1.24） mL，was significantly shorter than the group group（P <0. 05）； With prolonged postoperative recovery time， postoperative pain levels decreased， the day after the pain scores between the two groups had no significant difference， whereas on the first postoperative day after the first three days， the two groups of patients with different degree of pain pain scores between groups were compared， there was a significant difference（P <0. 05）.after 12 months， the recurrence rate between two groups there was a significant difference（P <0. 05）. Conclusion Laparoscopic gastric ulcer perforation repair and open ulcer perforation repair， compared with shorter operative time， less blood loss， fewer complications， mild pain， shorter hospital stay， postoperative recurrence rate and low， should be popularized and applied.

[Key words] Gastroduodenal ulcer perforation repair； Laparoscopy； Laparotomy； Complicationsendprint

胃十二指腸潰瘍穿孔是外科的常見急腹癥之一，多發病急，病情重，病情變化快，若不及時診治，會因腹膜炎的發展而危及患者的生命[1]。傳統多采用開腹穿孔修補術、胃大部切除術等，但常伴各種并發癥[2]。隨著微創技術的逐漸發展，腹腔鏡手術在潰瘍穿孔修補手術中的創傷小、恢復快、并發癥少等優點也逐漸顯現[3]，其中腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術（Laparoscopic Neoplasty for Perforated Gastroduodenal Ulcer，LNPGU）得到越來越多的認可。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年12月～2012年12月在我院住院行手術治療的胃十二指腸潰瘍穿孔患者100例，所有患者均行B超及胃鏡檢查確診，無上腹部手術史，無癌癥、上消化道出血與幽門梗阻癥狀。其中男 53例，女 47例，年齡21～76歲；發病至入院時間1～22 h，平均（8.0±1.1） h；其中行腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的50例患者作為腹腔鏡組， 行開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的50例患者作為開腹組，兩組患者的性別、年齡、穿孔直徑大小、穿孔類型等一般資料比較，差異無顯著性（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 手術方法

開腹組行傳統開腹手術。患者取平臥位，取上腹正中切口，沿胃十二指腸縱軸，用1號或4號帶針絲線作全層間斷縫合，以距離穿孔邊緣0.5 cm為宜。將大網膜覆蓋于穿孔部位，結扎縫線。腹腔鏡組行腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術，常規建立CO2氣腹，壓力12mm Hg以下，三孔法，依次插入10mm、5mm、5mm套管、腹腔鏡，后二孔在腹腔鏡引導下進行操作。確診患者為潰瘍穿孔后，將穿孔部位暴露，使用8字縫合，并用大網膜覆蓋包扎。如穿孔灶超過1 cm可間斷縫合2～3針，打結后線暫不剪除，將大網膜遠端前葉距邊緣4～5 cm處縫合固定并覆蓋于修補口。操作完成后撤出腹腔鏡器械進行關腹。兩組術后予胃腸減壓、制酸、抗感染、維持水電解質平衡等常規治療，恢復進食后給予質子泵抑制劑抑酸，根除幽門螺旋桿菌（Hp）治療1～12個月。

1.3 觀察指標

①兩組患者手術期間各項觀察指標包括手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、住院時間。②兩組患者術后當天、術后第1天、術后第3天疼痛評分的變化情況比較。③兩組并發癥發生率，包括傷口裂開、術后出血、切口感染、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻。④ 隨訪6～ 12個月，觀察兩組患者隨訪6個月、12個月潰瘍復發情況。

1.4 疼痛評分[4]

采用視覺模擬評分（VAS）法進行疼痛評分[5]。用標有0～10的刻度尺評定：0表示不痛；<3表示輕度疼痛；3～6表示中度疼痛；>6表示重度疼痛。讓患者自己在尺子上依據疼痛的感覺進行標記然后統計。

1.5 潰瘍復發的標準[5]

驟發上腹持續劇痛，伴惡心嘔吐；出現顯著腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失；X線檢查多可見膈下有半月形游離氣體影。

1.6統計學方法

采用SPSS12.0統計分析軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組內比較采用t檢驗；計數資料采用卡方檢驗。P<0.05代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術期間各項觀察指標比較

見表2。腹腔鏡組無一例中轉開腹，與開腹組的各項觀察指標分別比較可知，腹腔鏡組患者的手術時間、術后下床活動時間、平均住院時間均短于開腹組，組間比較差異具有統計學意義（P<0.05）；且腹腔鏡組的術中出血量為 （10.37±1.24）mL，也明顯少于開腹組（P<0.05）。

表2 兩組患者手術期間各項觀察指標比較（x±s，n=50）

2.2 兩組患者術后不同時間疼痛評分比較

見表3。隨著術后恢復時間的延長，兩組患者術后疼痛程度逐漸降低。表3結果顯示，術后當日兩組患者的疼痛評分比較差異無顯著性（P>0.05），而術后第1天和術后第3天，兩組患者的疼痛評分不同疼痛程度組間分別比較，存在顯著性差異（P<0.05）。

表3 兩組患者術后不同時間疼痛評分比較

2.3 兩組并發癥情況比較

見表4。兩組患者經過治療均獲得成功。開腹組發生并發癥12例，并發癥發生率24%，腹腔鏡組發生并發癥5例，并發癥發生率10%，兩組并發癥發生率組間比較存在顯著性差異（P<0.05）。表4顯示，兩組患者中無一例出現傷口裂開，其中2例出現腹腔殘余膿腫，經加強抗感染后膿腫吸收；4例出現切口感染，經加強換藥、Ⅱ期縫合切口治愈；4例出現陣發性腹痛，肛門停止排氣、排便，經查體、腹部拍片等影像學檢查診斷為粘連性腸梗阻，經對癥處理后好轉。

表4 兩組并發癥情況比較

2.4 兩組術后隨訪不同時間復發率比較

見表5。 術后6個月、12個月分別行胃鏡檢查，結果顯示，腹腔鏡組的復發率分別為4%、12%，明顯低于對照組；但術后6個月，兩組復發率組間比較無顯著性差異（P>0.05）；術后12個月，兩組復發率比較，組間存在顯著性差異（P<0.05）。

表5 兩組術后隨訪不同時間復發率比較

3 討論

胃十二指腸穿孔是潰瘍的嚴重并發癥，發病急，病情重，變化快，延誤治療可危及患者的生命。

潰瘍病穿孔的手術方式包括穿孔修補術及根治性手術。穿孔修補的方法有傳統的開腹修補及近年來才開展的腹腔鏡修補[6]。對胃十二指腸潰瘍急性穿孔的患者，腹腔鏡手術治療消化性潰瘍穿孔的適應證主要為[7]：生命體征平穩，全身情況好；能耐受全麻手術；穿孔時間不超過32 h，無休克；無腹部手術史或腸粘連病史；胃癌和潰瘍惡變可能性相對較小者。禁忌證：年齡較大、合并有心腦血管疾病、糖尿病等難以耐受手術者；腹腔鏡下顯露困難者，如部分十二指腸球后潰瘍、胃后壁潰瘍、潰瘍穿孔巨大者；明顯胃癌和潰瘍惡變者且病期較晚。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術視野廣闊、清晰，可以比較徹底地吸凈腹腔內積液，清洗腹腔，放置恰當引流，盡快消除腹腔污染和炎癥，術后腹壁切口感染、裂開、腸間隙膿腫等并發癥可明顯減少，最大程度減少腹腔殘余感染的發生[8]。本研究表4結果顯示，腹腔鏡組無一例發生腹腔膿腫，開腹組雖然進行了徹底的腹腔沖洗，但仍然有2例發生腹腔膿腫。腹腔鏡手術在電視腹腔鏡直視下進行胃操作，減少開腹時的切開腹部和關閉腹部過程，減少了手術時間；本研究表2結果顯示，腹腔鏡組的手術時間為（42.2±7.6） min，明顯短于開腹組。且腹腔鏡手術切口小、創傷小，患者能較早下床活動，有利于胃腸功能恢復，減少術后并發癥，縮短住院時間，提高生活質量；表2結果顯示，腹腔鏡組患者的術后下床活動時間（35.23±8.72）h、平均住院時間（6.16±1.13）d，均分別短于開腹組（P<0.05）；且腹腔鏡組的術中出血量為（10.37±1.24）mL，也明顯少于開腹組（P<0.05）；與林奎生等[9]報道的觀點是一致的，進一步說明在腹腔鏡下行胃十二指腸潰瘍穿孔修補術具有創傷小、術后恢復快、住院時間短、并發癥少等優點，是一種治療胃十二指腸潰瘍穿孔安全有效的微創手術方法。endprint

本研究同時對兩組患者的疼痛程度評分及術后隨訪潰瘍的復發率進行比較，結果顯示，觀察組患者的疼痛評分分別與對照組比較，存在顯著性差異（P<0.05）。 且術后隨訪12個月，觀察組復發率明顯低于對照組（P<0.05），以上充分證實了腹腔鏡下行胃十二指腸潰瘍穿孔修補術患者痛苦輕、術后復發率低等優點。另外，對于臨床表現不典型、既往無潰瘍病史、術前不能確診的病例，采用腹腔鏡下探查既能明確診斷，又能手術修補，因此，腹腔鏡既是一種診斷手段也可作為治療手段，避免盲目地開腹手術[10]。

我們發現，隨著腹腔鏡外科技術的不斷成熟與發展，盡管該技術操作相對較簡單，但在進行手術時需掌握正確的進針位置、深度、角度和進針方向，可選擇距穿孔邊緣5 mm或稍遠處的正常胃壁作為進針處。另外，縫合時由穿孔的兩側沿胃或十二指腸縱軸方向中心作全層縫合或分別縫合穿孔處，將兩側縫線打結，最后將中央縫線打結，減少縫合線打結時使穿孔的邊緣靠近修補部位不嚴密等情況的發生。打結后可將少量大網膜組織加蓋并使用縫線固定于穿孔處，加強修補[11，12]。

綜上，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術與開腹潰瘍穿孔修補術相比具有手術時間短、術中出血量少、并發癥少、疼痛程度輕、住院時間短、術后復發率低等優點[13-16]，值得廣泛推廣和應用。

[參考文獻]

[1] 楊演清，林木青，余強，等. 腹腔鏡穿孔修補術治療急性胃十二指腸潰瘍穿孔[J]. 浙江創傷外科，2012，17（1）：57-58.

[2] 高遠，林雨冬，王明元. 腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的臨床體會[J]. 腹腔鏡外科雜志，2011，16（12）：926-927.

[3] 王慶，崔恒官，徐偉強，等. 腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術與傳統開腹手術的比較研究[J]. 中國臨床醫學，2010，17（5）：116-117.

[4] 李楚州，陳海虹，嚴江. 腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術與傳統開腹手術的比較研究[J]. 醫學理論與實踐，2013，26（11）：1457-1458.

[5] 馬顯華. 腹腔鏡與開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的療效對比分析[J]. 臨床醫藥實踐，2013，22（2）：153-154.

[6] 吳培設，王建飛，李林華. 胃十二指腸潰瘍急性穿孔手術治療的臨床研究[J]. 中國初級衛生保健，2012，16（12）：128-129.

[7] 胡金雷. 2種手術方法治療胃十二指腸潰瘍穿孔的療效觀察[J]. 現代中西醫結合雜志，2013，22（19）：2076-2077.

[8] 卜震. 腹腔鏡與開腹胃十二腸潰瘍穿孔修補術的臨床研究[J]. 中國現代普通外科進展，2013，16（1）：71-73.

[9] 林奎生，陳斌，蒲斌. 3種術式治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔的比較[J]. 蚌埠醫學院學報，2012，37（12）：1468-1470.

[10] 賴裕紅. 腹腔鏡和開腹手術行胃十二指腸穿孔修補術的臨床療效對比分析[J]. 中外醫療，2012，14：55 .

[11] 林鴻彪，劉琪，梁欣. 腹腔鏡上消化道潰瘍穿穿孔修補術58例臨床療效觀察[J]. 實用臨床醫藥雜志，2012，16（19）：61-63.

[12] 呂旭東. 腹腔鏡手術治療胃十二指腸潰瘍穿孔75例臨床分析[J]. 中國醫藥指南，2013，11（4）：257-258.

[13] 秦河峰. 腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的臨床研究[J]. 臨床和實驗醫學雜志，2013，12 （8）：45-46.

[14] 徐繼威. 腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的臨床研究[J]. 微創醫學，2011，6（5）：22-24.

[15] 雷云鵬，李冠，劉錚，等. 腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術40例臨床觀察[J]. 中國當代醫藥，2012，19 （19）：34-35.

[16] 龔鵬珠，何旭鵬. 不同手術方式在胃十二指腸潰瘍急性穿孔治療中的臨床療效比較[J]. 中國現代醫生，2011，49 （28）：148-150.

（收稿日期：2013-09-02）endprint