Ⅱ型與Ⅳ型心腎綜合征臨床特點的比較研究

俞麗+張奇軍+呂國菊

[摘要] 目的 比較Ⅱ型與Ⅳ型心腎綜合征（CRS）臨床特點。方法 以2013年1～6月在我院住院的Ⅱ型心腎綜合征患者106例、Ⅳ型心腎綜合征患者83例為研究對象。探討這兩組患者在心功能水平相當的情況下左室射血分數（LVEF）、肌酸激酶同工酶MB（CKMB）、腎小球濾過率（GFR）、有無貧血、血紅蛋白等方面的差異。結果 與Ⅳ型心腎綜合征相比，Ⅱ型心腎綜合征的患者左室射血分數低（P <0.01），CKMB高（P <0.05），腎小球濾過率高 （P <0.01），貧血的患病率低（P <0.01），血紅蛋白（HGB）水平高 （P <0.01），有透析指征的人數少 （P <0.01）。結論 心腎綜合征中原發病最先累及的臟器損傷較重，因此心腎綜合征的治療應側重原發病的治療兼顧繼發病的治療。貧血的有無及程度可以成為鑒別Ⅱ型和Ⅳ型心腎綜合征的指標之一。

[關鍵詞] 心腎綜合征；左室射血分數；腎小球濾過率；血紅蛋白

[中圖分類號] R541.6； R692.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）02-0013-03

Comparative study on clinical characteristics of syndrome between type II and type IV combined heart and kidney

YU Li ZHANG Qijun LV Guoju

Ningbo Yinzhou NO.2 Hospital， Ningbo 315100， China

[Abstract] Objective To compare the clinical characteristics between type 2 cardiorenal syndrome and type 4 cardiorenal syndrome. Methods A total of 106 patients diagnosed with type 2 cardiorenal syndrome and 83 patients diagnosed with type 4 cardiorenal syndrome， who were admitted by our hospital from January 2013 to June 2013， were devided into two groups： type 2 cardiorenal syndrome group and type 4 cardiorenal syndrome group. We studied the differences between the two groups on left wentricular ejection fraction （LVEF）， creatine kinase isoenzyme MB （CKMB）， gromerular filtration rate （GFR）， hemoglobin （HGB） and etc. at the same cardiac function level. Results LVEF， the proportion of patients who have anaemin in type 2 cardiorenal syndrome group were significantly lower than those in type 4 cardiorenal syndrome group（P <0. 01） CKMB， GFR， HGB in type 2 cardiorenal syndrome group were significantly higher than those in the other group（P <0. 01）. The amount of patients who must accept hemodialysis therapy was significantly less in type 2 cardiorenal syndrome group than that in the other group（P <0. 01）. Conclusion The damage on the organ， which the protopathy induced first， is more serious than other organs in cardiorenal syndrome. So we should pay more attention to the treatment of protopathy than to others， and we can differentiate type 2 cardiorenal syndrome from type 4 cardiorenal syndrome by recognizing whether the patient has got anaemin and the severity of anaemin.

[Key words] Cardiorenal syndrome； Left wentricular ejection fraction； Gromerular filtration rate； Hemoglobin

2008年第七屆急性透析質量倡議組織會議（ADQI）第1次制定對心腎綜合征（CRS）的概念及分型的共識[1]，將心腎綜合征定義為心臟或腎臟對另一器官的損害不能代償時，互為因果，形成惡性循環，最終加速心臟和腎臟功能的共同損害和衰竭。該共識將CRS分為5個亞型：Ⅰ型CRS是指急性心功能不全導致的急性腎功能損傷；Ⅱ型為慢性心功能不全導致的慢性腎功能不全；Ⅲ型為急性腎功能惡化導致的急性心功能不全；Ⅳ型為慢性腎臟病導致的心功能不全；Ⅴ型為全身系統性疾病導致心腎功能同時異常。Ⅱ型和Ⅳ型CRS為臨床較常見的兩種類型。由于兩種CRS都是慢性過程，在病程的某一階段較難鑒別，治療方面也缺少循證醫學的證據。本研究通過對兩種類型CRS臨床特點的比較研究，為CRS的鑒別診斷和治療提供依據。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1～6月在我院心內科和腎內科住院的Ⅱ型和Ⅳ型心腎綜合征患者189例為研究對象。入選對象必須符合以下條件：①原發病為心臟疾病導致慢性心功能不全或腎臟疾病導致慢性腎功能不全的；②逐漸累及心臟和腎臟中的一器官導致另一器官功能不全，表現為明顯的心功能不全（NYHA心功能分級≥Ⅱ級）同時伴有腎小球濾過率明顯下降（GFR<50 mL/min）；③除外慢性肝臟疾病的患者；④ 除外感染和惡性腫瘤的患者。將這些研究對象分為兩組：Ⅱ型心腎綜合征組106例，其中女 60例，男 46例，年齡（66.08±8.24）歲。Ⅳ型心腎綜合征組 83例 ，其中女 44例，男 39例，年齡（64.25±15.71）歲。 見表1。

1.2研究方法

入院時仔細詢問并搜集患者的基本信息、病史、臨床表現，包括性別、年齡、原發心臟疾病及腎臟疾病、診治經過、是否合并高血壓、是否行血透治療、臨床癥狀和體征等并測量體重。根據患者的臨床特點進行NYHA心功能分級。禁食12 h后于入院第2天清晨取肘正中靜脈血，用酶聯免疫法檢驗N-端腦鈉肽前體（NT-Pro-BNP）、肌酸激酶同工酶MB（CKMB）、血肌酐（Cr）、血紅蛋白（HGB）、C反應蛋白（CRP）等指標。根據血肌酐值及患者的體重、性別、年齡計算腎小球濾過率（GRF）。心彩超的檢查采用我院的PHLIPS IE33心臟彩超儀。左室射血分數（LVEF）的測定采用Shimpson 單平面法即通過描記左心室舒張末容積和收縮末容積求出每搏心輸出量再除以左室舒張末容積便可獲得左室射血分數。LVEF的測定由我院心功能科兩位心臟彩超專家完成。入選患者全部行此項檢查，共計189例。

1.3 統計學分析

計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗（兩組數據先進行Levene檢驗，如兩組之間方差不齊則進行校正t檢驗），計數資料用相對數表示，采用χ2檢驗。用SPSS 19.0 軟件包統計， P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1患者基本信息的比較

對患者進行臨床資料采集后先對Ⅱ型心腎綜合征組和Ⅳ型心腎綜合征組的病例進行一般資料的比較分析。結果發現，兩組患者在性別（P=0.622）、年齡（P=0.305）、心功能分級（P=0. 855）、有無合并高血壓（P=0.054）、N端腦鈉肽前體（NT-pro-BNP）（P=0.163）上無統計學差異。Ⅱ型心腎綜合征組中原發性心臟病包括冠心病49例、高血壓性心臟病29例、肺源性心臟病8例、心臟瓣膜病7例、擴張型心肌病4例、甲亢性心臟病2例、肥厚型心肌病1例、原發性心臟病不明確者6例。Ⅳ型心腎綜合征組中原發性腎臟疾病包括慢性腎小球腎炎4例、糖尿病腎病13例、慢性間質性腎炎1例、多囊腎7例、腎移植后腎病2例、腎病綜合征3例、痛風性腎病1例、IgA腎病1例、原發性腎臟疾病不明的51例。具體見表1。

2.2患者臨床特點的比較研究

對Ⅱ型和Ⅳ型心腎綜合征組的臨床特點進行比較發現，相對于Ⅳ型心腎綜合征組，Ⅱ型心腎綜合征組左室射血分數低（P <0.01），CKMB高（P <0.01），腎小球濾過率高（P <0.01）， 貧血的患病率低（P <0.01），血紅蛋白（HGB）水平高（P <0.01），有透析指征的人數少（P <0.01）。具體見表2。

心腎綜合征中原發病最先累及的臟器損傷較重，因此心腎綜合征的治療應側重原發病的治療兼顧繼發病的治療。貧血的有無及程度可以成為鑒別Ⅱ型和Ⅳ型心腎綜合征的指標之一。

3討論

心腎綜合征已成為慢性心腎疾病末期嚴重影響患者預后的疾病。很多調查顯示，腎功能不全是慢性心力衰竭患者死亡的獨立危險因素[2]。同樣，2006年的一個薈萃分析指出終末期腎衰患者大多數死于心血管疾病而不是腎衰本身[3]。心腎綜合征的病理生理機制主要包括血流動力學及神經激素機制[4]等。當慢性心力衰竭與慢性腎衰竭共存時兩者相互影響、相互加重，導致心腎功能急劇惡化，產生放大、疊加的病理損害效應，進一步加重了心腎及其他重要器官的衰竭，病死率增加[2]。然而對于心腎綜合征的治療是側重于心臟還是腎臟，如何鑒別Ⅱ型和Ⅳ型心腎綜合征，目前還沒有相關文獻報道。

本研究旨在回答上述問題。左室射血分數能客觀地反映左室心肌的收縮功能。腎臟疾病主要通過水鈉潴留引起心臟的前負荷加重而引起心臟舒張功能的減退，當左心室負荷持續過重，超過其代償能力時才出現左心室擴大，收縮功能減退。因此當左室射血分數明顯降低時心臟已經受到了較重的損傷[5]。CKMB是主要存在于心肌細胞胞質和線粒體中的一種肌酸磷酸激酶，具有高度的特異性（92%～100%）。當心肌細胞發生損傷時，CKMB釋放到血液中，使血液中的CKMB升高。因此血液中的CKMB升高能較好地反映心肌的損傷程度[6、7]。本研究發現，在同一心功能水平下Ⅱ型心腎綜合征組與Ⅳ型心腎綜合征組相比患者的左室射血分數較低，CKMB較高。表明原發病為心臟疾病的心腎綜合征患者由于心臟原發損害所經歷的病程較長，相對于腎臟的損害心肌細胞的收縮功能及受破壞的程度較重。因此，Ⅱ型心腎綜合征應側重心臟疾病的治療，如冠心病應注重控制血壓、血糖、血脂等危險因素，抗血小板聚集，改善心肌重構及必要時行PCI治療等以改善預后；高血壓性心臟病應注重控制血壓、改善心肌重構等；甲亢性心臟病應注重減輕甲狀腺毒癥等。腎小球濾過率是指單位時間內兩腎濾過的量，是衡量腎功能的最常用的指標[8]。腎性貧血是指由各種因素造成腎臟促紅細胞生成素（EPO）產生不足或尿毒癥患者血漿中的毒性物質干擾紅細胞的生成和代謝而導致的貧血[9]。其中EPO的產生不足是引起腎性貧血的主要原因。腎臟病變時腎小管管周細胞合成EPO減少，從而抑制紅細胞的增殖、分化、成熟而引起貧血[10，11]。本研究發現，在同一心功能水平下Ⅳ型心腎綜合征組與Ⅱ型心腎綜合征組相比腎小球濾過率偏低、貧血的發生率高、程度重。表明原發于腎臟疾病的心腎綜合征患者由于腎臟損害所經歷的病程長，腎臟的腎小管管周細胞損害的程度較重，EPO產生明顯減少，貧血的患病率高，貧血的程度重。因此，Ⅳ型心腎綜合征的患者應側重腎臟疾病的治療，如抑制免疫炎癥反應、降低血清肌酐、減輕水鈉潴留、皮下注射EPO[12]等。與此同時我們也要兼顧繼發病的治療，因為原發病和繼發病能相互影響、相互作用而使疾病進一步惡化。綜合以上所述，心腎綜合征的治療應側重原發病兼顧繼發病的治療。貧血的有無及程度可以成為鑒別Ⅱ型和Ⅳ型心腎綜合征的指標之一。endprint

本研究還發現，在同一心功能水平下Ⅳ型心腎綜合征組有透析指征的患者要明顯多于Ⅱ型心腎綜合征組。但這并不表明Ⅱ型心腎綜合征的患者就無需進行透析治療。Ⅱ型心腎綜合征的患者在經歷一個較長的病程，當腎功能惡化到有透析指征或通過利尿等強化治療，患者水鈉潴留仍不能明顯緩解時，可選用超濾透析治療。超濾透析能克服利尿劑抵抗，減輕容量過負荷。超濾的血流動力學改變是適度的，心輸出量無明顯改變或僅有輕微上升。超濾不增加腎小管鈉吸收及造成管球反饋機制的激活。超濾不會引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）及交感神經系統（SNS）的過度激活，引起低鉀血癥及心律失常的風險也更小[13-16]。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-08-21）endprint

本研究還發現，在同一心功能水平下Ⅳ型心腎綜合征組有透析指征的患者要明顯多于Ⅱ型心腎綜合征組。但這并不表明Ⅱ型心腎綜合征的患者就無需進行透析治療。Ⅱ型心腎綜合征的患者在經歷一個較長的病程，當腎功能惡化到有透析指征或通過利尿等強化治療，患者水鈉潴留仍不能明顯緩解時，可選用超濾透析治療。超濾透析能克服利尿劑抵抗，減輕容量過負荷。超濾的血流動力學改變是適度的，心輸出量無明顯改變或僅有輕微上升。超濾不增加腎小管鈉吸收及造成管球反饋機制的激活。超濾不會引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）及交感神經系統（SNS）的過度激活，引起低鉀血癥及心律失常的風險也更小[13-16]。

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（收稿日期：2013-08-21）endprint

本研究還發現，在同一心功能水平下Ⅳ型心腎綜合征組有透析指征的患者要明顯多于Ⅱ型心腎綜合征組。但這并不表明Ⅱ型心腎綜合征的患者就無需進行透析治療。Ⅱ型心腎綜合征的患者在經歷一個較長的病程，當腎功能惡化到有透析指征或通過利尿等強化治療，患者水鈉潴留仍不能明顯緩解時，可選用超濾透析治療。超濾透析能克服利尿劑抵抗，減輕容量過負荷。超濾的血流動力學改變是適度的，心輸出量無明顯改變或僅有輕微上升。超濾不增加腎小管鈉吸收及造成管球反饋機制的激活。超濾不會引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）及交感神經系統（SNS）的過度激活，引起低鉀血癥及心律失常的風險也更小[13-16]。

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