大變局下的醫院戰略選擇

可以預計，在未來10年，我國醫院領域將發生大變局。那么，在這一趨勢之下，公立醫院應該怎樣進行戰略變革？回答這一問題，首要的是必須破解：所謂大變局，所變為何？唯有如此，方可能尋得正確的戰略方向與路徑，開啟公立醫院變革的新航程。

醫院大變局

十八屆三中全會《中共中央關于全面深化改革若干問題的決定》，作為新一屆中央領導的施政方針，對我國醫療體制改革趨勢具有重大的信號和導向價值。醫院作為社會矛盾焦點和群眾切身利益的載體，必將發生巨變。

變局之一：形成資源配置市場化下的多元化辦醫格局

長期以來，我國公立醫院一統天下，計劃管理痕跡明顯，形成了行業壟斷的進入壁壘。改革開放以來，盡管民營醫院有所崛起，但在多元化辦醫方面仍然存在一些障礙，例如民營醫院只能是營利性的、醫保只能支付公立醫院、公立醫院改制必須“全進全退”、不允許國有和民營資本交叉持股和相互混合。

十八屆三中全會的《決定》以市場在資源配置中起決定性作用為理論亮點：明確要求放開競爭性業務，推進公共資源配置市場化、鼓勵社會辦醫、優先支持舉辦非營利性醫療機構、社會資本可直接投向資源稀缺及滿足多元需求服務領域、多種形式參與公立醫院改制重組。可以預計，未來10年，公立、民辦、混合所有制等多元化、多層次醫療服務格局將出現。

變局之二：取消以藥補醫、回歸公益的補償機制

藥品成本加成曾經被認為是醫院趨利、醫生以大處方、貴重藥獲取更多收益的根源。甚至有人比喻：如果餐館以原材料進價加成15%為菜價，餐館老板一定不會盡炒土豆絲和胡蘿卜絲，而大肆推薦海參絲和鮑魚絲，因為15%的利潤差異決定了餐館的推銷行為。

為了改變這種情況，我國醫藥分開嘗試了各種方法，比如“南京模式”“蕪湖模式”和“宣武模式”。然而，簡單的醫院與藥房剝離并不能真正切斷醫院與藥品銷售之間的千絲萬縷的利益聯系。藥品零加成后，政府按藥品費用的15%補貼，衍變成了以政府支付替代患者支付的以藥補醫的延續，大處方和藥品費用仍然居高不下。

其實，明顯低于成本、扭曲的勞務價格和醫保按項目支付的弊端，才是導致醫院以大處方、大檢查、過度醫療來達到補償目的的主要原因。

十八屆三中全會《決定》明確：取消藥品加成，理順價格，改革支付方式。這是針對我國目前政府財政兜底能力不足、醫保預付結余留存空間有限的國情，利用藥品零加成的契機，讓扭曲的勞務價格回歸理性。

變局之三：去行政化的管人管事管資產管導向的治理結構

長期以來，我國的公立醫院，以事業單位形式存在，逐漸呈現出級別森嚴、機構臃腫、效率低下和資源浪費等弊端。

一個數百人的公立醫院，按政府行政機關的條系，級別森嚴的職能科室數十個，一正幾副的科長、若干科員導致行政人員竟占醫院總人數的10%?20%，官僚主義、相互推諉、人員成本壓力形成了醫院改革的多重阻力。隨著醫療體制改革的深入，不少醫院事業編制已遠遠不能適應醫院發展實際用人的需求，全行業、屬地化管理沖擊著官本位、行政化的醫院管理體制。

十八屆三中全會《決定》把履行政府職能和加快事業單位分類改革作為管理體制改革的重點，明確逐步取消醫院行政級別，把政事分開、管辦分開放入醫改的議事日程。

辦醫主體以管人管事管資產管導向為主要內涵的統一管理，淡化編制和級別，決策權和管理權二權分離，嚴格的績效考核、激勵約束機制，醫院管理者聘任制、競崗制、年薪制成為醫院法人治理結構的基本管理模式。

政府衛生行政部門，在醫院規劃、政策、規范、尤其價格核定等方面行使政府主導作用，并更多地應用引入競爭機制、政府購買服務等手段，打破行業壟斷，增加社會監督透明度，使醫院受到更多的制約和挑戰。

那么，在這樣的辦醫格局、補償機制和管理體系發生巨大變化的前提下，醫院的發展模式、醫療行為、院長角色和管理手段將面臨怎樣的戰略選擇？

發展模式：規模擴張向資源整合轉變

幾十年的計劃經濟和行政管理模式，使我國的醫療服務體系和醫療資源配置以多種財政、多頭行政為特色，缺乏統一規劃，造成公立醫療機構資源配置的不合理和無序競爭。

以上海為例，公立醫院的設置被喻為“八路大軍戰上海”：有資產歸屬衛生部、行政隸屬教育部的復旦大學附屬醫院；有資產歸屬上海市、行政隸屬教育部的交通大學醫學院附屬醫院；有資產歸屬上海市、行政隸屬中醫藥大學的中醫大附屬醫院；資產和行政都隸屬上海申康醫院發展中心的市屬醫院；隸屬解放軍總后勤部的第二軍醫大學附屬醫院；眾多企業舉辦的職工醫院和企業醫院；資產和行政隸屬各區縣政府的二級醫院、社區衛生服務中心。

全國眾多省會城市，省政府辦的省級醫院、市政府辦的市級醫院、醫學院的附屬醫院云集一區，而農村，甚至近郊和遠郊地區卻連二、三級醫院都沒有，醫療配置極不均衡。

20年來的醫院發展歷程，表現出明顯的追求規模的發展特征。公立醫院床位和規模以數倍的速度劇增，幾千個床位的大型公立醫院并不罕見。一些城市的每千人口執業醫師和每千人口床位都已達到或者超過英美發達國家和香港、新加坡等國際都市。一邊是醫療機構擁擠、資源浪費和公立醫院之間的惡性競爭；一邊是不少區縣沒有醫療服務中心，郊區和農村醫療資源匱乏。

為了實現雙向轉診、分級醫療，醫院間以自愿為基礎組成了醫院集團。不過，這種組合并沒有徹底解決醫療資源配置不均衡的問題。

放眼世界，囿于有限的醫療資源與無限增長的醫療服務需求之間的矛盾交織，加之國家對醫院的公益性要求和價格核定，各國十分注重醫療資源整合和醫療資源的配置效率。

比如英國、北歐等福利型國家，以區域規劃為依據，將大醫院與社區醫療機構整合成醫療集團；以功能整合和資源共享為主要內容，將綜合性醫院與專科醫院建設成醫療中心。新加坡將全國的公立醫院重組，整合成“新保”和“健保”兩個醫療集團，統一規劃、公平競爭。香港將所有非營利醫院在醫院管理局的統一管理、統一財務、統一薪酬、統一采購的基礎上，按區域實行網片管理，盡可能地避免網片內專科設置和大型設備重復配置。

即使在美國這樣多元辦醫傾向明顯的醫療機構內，也會為了共同的醫療保險償付利益，而將不同資產的醫院以及私人家庭醫生組成股份制醫療集團，從而達到縮減成本、提高醫療資源配置效率的目的。

這些不同體制下醫療資源整合的經驗，對不同投資主體、不同隸屬關系的醫院的統一規劃、資源整合，都具有借鑒價值。

大變局下的醫療服務體系改革，強調“統籌”。針對多級財政和多頭行政形成的發展不平衡和醫療資源配置不均衡，提高統籌層次，建設“網絡化城鄉基本醫療服務體系”。

上海自2011年探索的“盧灣瑞金醫療聯合體”，以市級三甲醫院瑞金醫院為龍頭，整合盧灣區三家二級公立醫院和四個社區醫療服務中心，實行統一資源配置、統一行政管理。理事會是最高決策機構，區長擔任理事長，瑞金醫院院長任聯合體總裁、區衛生局局長任副總裁。將原來的區級東南醫院轉型為養老護理院，原來的區屬中心醫院功能轉型為康復和常見病診治為主要任務的綜合醫院，社區醫療服務中心和瑞金醫院直接雙向轉診、信息共享、醫務人員柔性流動，促進了區域內醫療資源的統一配置和高效運作。

未來，以覆蓋城鄉居民的醫療保障體系為基礎，以醫療機構資產屬地化統一管理為前提，在政府統一衛生規劃下，以統一行政管理、統一資產配置、統一醫保核算為主要內容，進行以區域服務需求為依據的城市大醫院與社區衛生服務中心的網片整合和城鄉一體化的網絡整合；以功能為依據的綜合性醫院與專科醫院共享的醫療中心建設；以需求導向、有嚴格準入監管的醫生自由執業制度建設，將會勾畫出一幅質量保證、資源優化、就醫方便、管理有效的基本醫療服務體系的藍圖。

醫療行為：由趨利向公益轉變

醫院作為醫療保障的支付對象和醫療服務的提供主體，必然成為醫改的載體和焦點。醫院的補償機制和運行機制，也被普遍認為是醫療行為的方向儀與試金石。

在過去相當長的時期，西方市場補償理論成為我國衛生經濟的主流理論，它把醫院歸屬于非生產消費活動，認為政府只需要做好醫療保障，發揮市場的無形之手即可，甚至認為基本醫療不具備公共產品特征，完全可以由市場提供。

在此理論主導下，以美國為代表的西方市場化發達國家，盡管醫療勞務價格較高，醫務人員薪酬體系較為規范統一，醫療費用迅速上漲也成為社會詬病的焦點。

我國存在的特殊背景是：政府財政支付能力較弱、勞務價格相對低下、藥品加成成為醫院三大補償渠道的主流、醫患矛盾較為突出、醫保支付按項目結算為主……

在上述補償機制和運營機制下，醫院的收支結余成為醫院發展和員工薪酬的主要來源。醫院又將收支結余為核心的經濟指標作為院科二級分配的主要內容。于是，大處方、大檢查、重復檢查、過度醫療、醫療費用迅速增長、看病難看病貴就很難避免了。近年來，盡管政府采用了總量控制、結構調整等多種手段調控，但由于收支結余作為補償的機制沒有根本改變，供方誘導消費的醫療行為仍然屢禁不止。

在公立醫院補償機制和方法的選擇中，“新計劃經濟”理論推崇的福利國家補償理論，即國家將公立醫院作為公共產品提供方，通過稅收或保險基金籌資，全額撥款。

我國政府和社會財力遠遠不能滿足國民的醫療需求，公立醫院一統天下的辦醫格局使服務效率也不能盡如人意。

因此，初級階段醫院補償理論應作為我國醫改的主要理論。政府加強對公立醫院的財政補助，引導公立醫院的公益責任，激勵公立醫院在保證醫療質量的同時維持較高的服務效率。換句話說，在有限的政府財力、醫療資源與無限的醫院發展、服務需求的矛盾中，按照效用最大化理論指導醫院補償。

大變局下的公立醫院補償，政府首先要對醫院的基本建設、公共衛生、設備購置和學科建設增加投入，強調服務滿意為主要內容的費用成本比，維持醫院合理補償的收入成本比，強調控制費用，推行醫保預付、全面收支預算和工資總額核定。

政府和辦醫主體按崗位工作量和績效考核對醫院的工資總額核定，從機制上使醫院再無趨利補償的動機和必要，抑制誘導消費和過度醫療的道德危害，體現需方公平和供方公平的平衡。

醫院內部績效與分配機制也順勢改變，醫生的收入與醫院、科室的收入脫鉤，合理用藥、慎用抗生素，以最小的成本追求最佳療效，保證與患者較為充分的溝通時間，關注質量和健康管理……堅持公益，以社會滿意、安全可靠、經濟高效、心理健康為醫療行為的準則。

醫院院長：由兼職經營者向職業管理者轉變

論及我國公立醫院院長的角色，必然要談及我國公立醫院法人治理結構的現狀與問題，即所有權和管理權缺位、越位、不到位現象并存。我國絕大多數公立醫院缺乏明確的出資人代表，公立醫院的資產所有權在政府國資委、人事編制權在政府編辦、財政預算在政府財政、干部任命權在衛生行政部門。

這導致政府和院長的權利界定不清晰，醫院院長擁有如投資決策、預算制定這樣的出資人權利，致使內部人控制現象嚴重；同時又面臨人事分配、干部任命等管理權利沒有充分落實。這種所有權和管理權界定不清、兩權缺位、越位、不到位影響了治理機制的有效建設。醫院院長也缺乏科學和常態的績效評價機制，往往以醫院收入、規模效應為目標，趨利現象嚴重，公益功能弱化也成必然。

長期以來，我國的醫院院長多由醫學教育背景的醫務工作者擔任，缺乏系統的管理學培訓。談及職業，許多院長都信誓旦旦地稱“醫生才是我的終身職業”。那么，醫院管理對我國公立醫院院長是一份什么樣的工作？

我國眾多院長的基本工資由其擔任醫務工作的職稱、工齡所決定，與其醫院管理的崗位、職責無關；其管理崗位津貼往往只占薪酬的小部分，而且與管理績效沒有關聯；專家門診、手術津貼、醫務勞務、科研論文津貼，才是其職業薪酬的主要構成部分。

在這樣的職業制度下，某些醫院院長被人描述為：上午門診，下午手術，下班前才想起還有一份兼職管理而召集開會，晚上回家又在撰寫他的學術論文。那么，院長在管理上的時間、精力、角色如何得到保證？

調整醫院所有者、管理者及利益相關者各自的職責、權利和利益，核心是醫院法人治理結構和職業化院長制度。縱觀國外公立醫院的法人治理結構，無論是委托管理、利益相關方管理或新公共管理模式，在院長經營層之上，普遍有個類似理事會、委員會的決策和議事機構。此類決策或議事機構，雖多由政府委托任命，但往往由非政府官員擔任理事長或委員會主任，由社會賢達、醫生、社區代表等多元結構組成。

在這樣的法人治理結構下，政府應擴大公立醫院的管理自主權，醫院決策層除保留重大決策和監督權外，應將權力逐級下放給醫院管理者。這使公立醫院的規模資產聚和、資產效率提高成為可能。同時，也完成了公立醫院管理上的政府、決策層、管理者的逐級監督和激勵約束，使公立醫院管理的責、權、利真正到位，并發揮最大效益。

公立醫院法人治理結構管理的另一個重要命題，就是落實醫院管理自主權，明確公立醫院院長的權責。其中應當重點明確的是，醫院院長對醫院的日常管理、資產運作、醫療行為負有管理責任。諸多國內外公立醫院辦醫主體，通過如此簡政放權、擴大醫院自主權、落實醫院獨立法人地位，實現了落實公立醫院公益性、提高醫療質量、加強學科建設、提升服務效率和降低費用成本的目標。

上海申康醫院發展中心是全國第一個省市級的管辦分開改革試點。在2005年成立之初，上海市政府便將市級醫院的資產管理權、財政預算單位、人事編制關系分別由國資委、財政局、編辦授權給予了申康中心。同時，成立了擁有醫院院長任命權的黨委組織。

申康中心作為政府出資人代表和辦醫主體，行使院長聘任、資產監管、績效考核的權力。申康中心以規劃為統領的戰略管理，要求醫院以增強公益性和核心競爭力為發展主線，編制有實施舉措和量化指標的規劃，對醫院床位數、醫護比、服務量、患者滿意度、費用控制、學科人才建設均有具體指標；進行包括收支、工資總額在內的全面預算；以規范、統一、公平的方法對下屬28家醫院的院長進行每年一次的績效考核，以堅持公益性、兼顧持續發展和服務效率、員工對管理者滿意度為導向，構建醫院院長的激勵和約束機制，并將醫院的人事聘任權、內部結構設置、中層干部聘任、薪酬分配、年度預算執行等自主權真正下放給院長，改變了行政管理過多干涉、報批審核繁雜的弊病。

在醫院大變局的背景下，以職業化院長氛圍營造和專業化管理為核心的體制將形成。所謂職業化院長，應該將醫院管理作為自己獲得個人主要收入的工作，要以管理績效、管理精力、大多數時間用于管理來適應院長這個崗位的需求，而不應該是以專家門診、查房或手術、撰寫業務論文來維持其收入水平。

在此基礎上，職業院長應以醫院管理為事業，以事業成功的振奮和喜悅為人生追求，將醫院管理轉變為自己的終生事業。無論什么教育背景，過去是職業醫生、職業護士或藥師，還是職業管理者，一旦擔任院長，就意味著將以醫院管理者的身份從事工作。除了管理實踐和經驗積累外，還應該受過較為系統的管理培訓，或者是一定程度的管理方面的在職或繼續教育。

而政府和辦醫主體則應該注意職業院長體制建設，即對職業院長進行系統管理培訓，建立有效激勵和約束的醫院法人治理結構，強調社會效益和高效運營統一的績效考核，對職業院長制定績效年薪，營造科學、公平、有效的職業院長選拔、聘任、獎懲機制，讓更多醫院管理者主動積極地成為以醫院管理為終身事業的職業化院長。

管理手段：由傳統經驗向績效智能轉變

相當長的時期內，大多數醫學教育背景的醫務人員出身的醫院管理者，對傳統的醫院管理模式和醫療服務流程熟視無睹。掛號、就診、檢查、付費、拿藥，每一個環節都在排隊和等待中考驗著患者的耐心。問診、體檢、實驗室報告、診斷、處方或手術，所有的醫療過程的質量保證依賴醫生的責任、知識、經驗，期待于醫生的萬無一失。報告、報表、脈沖式的抽查、人為填寫的統計數據成為醫院管理的基礎，導致虛報造假……

針對醫療衛生行業普遍存在的效率不高、資源浪費、就診流程不暢、重復檢查、重復用藥的醫療信息隔離，世界各國紛紛以衛生信息化作為醫院管理的重要手段。

美國奧巴馬的醫改方案，斥資數百億美金，希望通過信息共享達到提高服務效率、資源共享、改善流程的目的。2007年筆者出訪北歐芬蘭，芬蘭政府在衛生部和科技部的合力推動下，每年投入1.6億歐元，試圖實現以統一編碼、電子病歷為主要內容的區域共享。在2005年即達到全國電子病歷應用率96%、全國病人電子檔案覆蓋率99.4%的驚人成績，醫院管理真正進入智能化時代。

上海自2006年創建“醫聯工程”，36家三級醫院實行門診診斷、處方用藥、檢驗報告、醫學影像、出院病案首頁和出院小結的實時共享，2013年全市所有600家醫院的健康網信息共享。

病人可以通過醫聯網和健康網的門戶平臺進行全市專家門診網上預約和檢驗報告網上查詢；病人在醫院就診，一次掛號預付，在醫院內化驗、影像檢查無需付費，最后一次付費結算取藥，全程電子無紙化。

醫生看診時將病人醫保卡或健康卡放入讀卡機，即可獲得病人的健康檔案和在本市任何醫院就診的所有記錄，當醫生重復用藥或重復檢查時，電腦會自動智能提醒。醫生用藥中的配伍禁忌，對肝功能損害者的肝毒性藥物應用、對腎功能不全者的腎毒性藥物應用都會收到智能警示；最新治療方案、兒童用量核算等都可以直接從知識庫中獲取，臨床路徑的電子化成為可能。

醫生查房、護士的血壓、體溫、監護都可在無線終端直接輸入；病床病人的任何監測指標和檢驗報告有異常時，會自動在床位主管醫師的智能手機上顯示，醫生可以在智能手機上醫囑處理。

醫院績效考核管理的工作量統計、費用監管、質量控制、藥品耗材的跟蹤、人財物的管理都在實時、可信的信息化平臺上實施；雙向轉診、慢病管理、社區醫療衛生與三級醫院的信息共享、遠程會診、公共衛生和傳染病監控在衛生信息化的基礎上更為科學有效。

醫院大變局下的衛生信息化應用，將對提高醫療質量、改善服務流程、促進資源共享、加強醫院管理起到巨大的推進作用。

如果將醫改比作泰坦尼克號，那么，公立醫院改革就是一座無法繞開的冰山，其改革難度大、涉及面廣直接影響到醫改的成敗。

十八屆三中全會，以“問題倒逼改革”的研究模式，將醫療衛生作為社會矛盾明顯、群眾切身利益的突出問題的重大改革領域。《關于全面深化改革的若干重大問題的決定》，對公立醫院的改革之路，從資源配置、辦醫格局、服務體系、管理機制、補償機制、改革途徑進行了清晰、明確的導向。

公立醫院改革的大變局勢不可擋。面對大變局，醫院相應的戰略轉型成為必然。只有剖析現狀和問題，借鑒國內外先進經驗和歷史教訓，按照衛生發展規律，結合國情民情，應用現代化先進手段，才能達到理想的彼岸。

高解春：復旦大學醫院管理研究所所長