根尖周囊腫致皮瘺1例報告

李曉光，牛金城，杜美娟，李晶晶

(德州市人民醫院，山東德州253014)

患者男，43歲，因發現頦部腫物1年余，多次治療無效，于2013年11月2日來我院口腔科就診。患者1年前無意中發現頦部一“黃豆粒”大小、略呈紅色腫物，不久腫物破潰流膿，到當地診所就診，診斷為毛囊炎，給予外用藥物治療，腫脹癥狀時有好轉。1個月前就診于臨邑縣人民醫院，診斷為“粉瘤”，并給予手術切除，術后傷口遷延不愈。查體:面部左右對稱，左側頦部見一明顯皮膚瘺管，局部皮膚凹陷，中間呈暗紅色，擠壓見少許膿液溢出。33牙冠扭轉約45°，32、33牙冠變色，無明顯松動。32、33牙電活力測試無反應，對叩診的反應為中度疼痛(++)，相應唇側前庭溝黏膜色稍紅，無破潰，無明顯波動感。口腔曲面斷層X線片(圖1)示32、33根尖區透射影像，邊界清，邊緣可見不連續線狀阻射影像。33可見兩個牙根。初步診斷:根尖周囊腫伴皮瘺。治療過程:手術前先行32、33根管治療。32常規開髓、根管預備及充填。33開髓后探及兩根管口，舌側根管通暢，根管測量儀示工作長度為24 mm，根管預備、充填，X線片示舌側根管恰充。頰側根管鈣化不通。局麻下行下前牙區膜齦切口，翻瓣，暴露32、33牙根，見32、33根端骨質破壞，肉芽組織增生，條索狀延伸至頦部皮膚瘺管。同時在頦部皮膚瘺管處行梭形切口，將囊腫及皮膚瘺管完整切除。行33頰側牙根截根術，離體牙示根管鈣化不通暢。1周后患者術區愈合良好，無明顯不適，拆除縫線，32、33行牙體充填。1個月后患者復診，32、33咬合功能恢復良好，疾病無復發。

圖1 術前曲面斷層片

討論:頜面部出現皮膚瘺道時，應充分考慮瘺道與相應部位牙之間的相關性。牙源性皮瘺多見于青壯年，而慢性根尖周炎是引起頜面部皮瘺的常見原因。根尖周病變分為急性根尖周炎和慢性根尖周炎。當機體抵抗力強，病原毒力弱，病變則呈慢性表現，常見癥狀可有咬合痛、叩痛，病變較長者常探查到瘺管的存在［1］;本例患者即屬于此類型。上頜尖牙和下頜牙是牙源性皮瘺的常見病原牙，上尖牙感染可引起鼻翼或內眥部皮瘺，下頜前牙多見頦瘺，下頜后牙感染常引起面頰瘺或頜下皮瘺，其中頜下瘺占皮瘺總數的31.8%。

牙源性皮瘺治愈的關鍵和先決條件是徹底治療病灶牙，故應及時做出正確診斷。牙源性皮瘺竇道內有膿性分泌物，口內相對應處可找到無活力的病灶牙。經皮瘺處插入牙膠尖拍攝X線片，可見牙膠尖到達患牙根尖處，周圍有骨質吸收陰影。本例患者多次誤診，長期僅對皮瘺進行局部治療，未對病源牙進行完善的根管治療或拔除，導致皮瘺經久不愈。

下頜尖牙雙根雙根管型病例在臨床上極為少見，僅為1.7%［2］。Andrei等［3］早前也報道了類似病例。對于雙根管型的下頜尖牙，臨床醫師常造成根管遺漏。本例患者術前X線片明確提示33為雙根型，在治療過程中磨除32遠中部分牙冠，33頰舌向盡量擴展，可探查到兩個根管口。但頰側根管鈣化不通，行完善的截根治療，術后33功能恢復良好。

總之，對頜面部皮瘺應認真檢查，必要時借助影像學等輔助檢查，避免漏診誤診，做到疾病的正確診斷、及早治療。同時在前牙根管治療的過程中要充分考慮牙根解剖形態的變異性，注意開髓后的頰舌向擴展，結合X線片正確了解牙根的形態，做到完善的根管治療，才能徹底消除根尖周疾病的刺激因素，促進根尖周疾病的愈合。

［1］Mittal N，Gupta P.Management of extra oral sinus cases:a clinical dilemma［J］.JEndod，2004，30(7):541-547.

［2］Pecora JD，Sousa Neto MD，Saquy PC.Internal anatomy direction and number of roots and size of human mandibular canines［J］.Braz Dent J，1993，4(1):53-57.

［3］Andrei OC，Mǎrgǎrit R，Gheorghiu IM.Endodontic treatment of a mandibular canine with two roots［J］.Rom JMorphol Embryol，2011，52(3):923-926.