腰硬聯合麻醉在高海拔地區妊高癥產婦剖宮產術中的應用

魏青

(青海省婦幼保健院，西寧810007)

妊高癥(PIH)是孕產婦特有的一種全身性疾病，多發生在20周以后至產后48 h，臨床主要表現為高血壓、水腫、蛋白尿等三大癥候群，多伴有頭痛、頭暈、眼花，重度患者出現抽搐、昏迷，對孕產婦和圍產兒的安全及健康均有嚴重威脅。高原寒冷刺激血管反應性痙攣及抗利尿激素分泌下降，導致血液相對濃縮，血容量相對減少，易誘發PIH。高原地區存在氧分壓低、空氣稀薄、太陽輻射強、相對濕度低等特點，人體會發生一系列生理及病理性改變，尤其孕婦需氧量相對較多。另外，高原環境中，在產婦年齡及麻醉方法相似的情況下，PIH產婦剖宮產術中血壓下降發生率和血壓下降值均高于正常值，術前血壓愈高，術中血壓變化愈劇烈［1］。本研究將腰硬聯合麻醉(CSEA)應用于高海拔地區PIH產婦剖宮產術中，并探討其麻醉效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008～2012年我院收治的由海拔3 000 m以上的州縣(玉樹州7例，平均海拔4 200 m;果洛州6例，平均海拔4 200 m;黃南州12例，平均海拔3 000 m;海北州15例，平均海拔3 100 m)轉至我院的中重度妊高癥患者40例，年齡23～36歲，體質量67～92 kg;血小板計數＞90×109/L，血紅蛋白＞8 g/L，平均血壓170～150/90～120mm-Hg;伴有程度不等的頭痛、頭暈、眼花，雙下肢浮腫，尿蛋白(++)～(+++)不等，抽搐及昏迷患者除外。所有產婦隨機分為單純組和聯合組各20例。

1.2 麻醉方法 術前準備的同時進行適度擴容、降壓、鎮靜、吸氧、利尿、糾正水解質平衡紊亂等治療。入室后監測生命體征，開放靜脈通道，同時吸氧。單純組經L2～L3間隙穿刺，頭向置管4 cm，實驗量給予2%利多卡因4 mL，觀察5 min后若無脊麻現象，再經硬外管注入2%的利多卡因8～10 mL，將平面控制在T6～T8。聯合組經L2～L3間隙穿刺，經針中針向蛛網膜下腔注入1%羅哌卡因(耐樂品)1 mL+腦脊液0.5 mL混合液，注射速度控制在30～40 s，注畢退針，硬膜外置管備用，麻醉平面控制在T6～T8。與此同時，靜脈輸注羥乙基淀粉(130/0.4) 10～12 mL/kg，繼以平衡鹽500 mL輸入，以擴充血容量，防止血壓明顯下降。兩組患者平臥后均將手術床向左傾斜15°～30°，以防仰臥位低血壓綜合征，取嬰兒前改為平臥，手術全程面罩吸氧。40例產婦均行術后硬膜外鎮痛。

1.3 觀察方法 采用邁瑞PM-9000型監護儀監測麻醉前(T0)和麻醉開始后5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)及手術結束時(T4)血壓、脈搏(HR)、血氧飽和度(SpO2)。記錄麻醉起效時間(從注射局麻藥至痛覺阻滯在T6～T8水平的時間)、局麻藥首次劑量、手術時間(從切皮到縫合結束)、注射局麻藥開始至胎兒娩出時間(I-D時間)。觀察麻醉效果:優為鎮痛確切，肌松完善(兩側腹膜能被術者拉出切口而受術者無不適);良為鎮痛效果較好，肌松欠佳，但不影響手術操作;差為鎮痛不全或疼痛難忍，肌肉緊張，影響手術操作，需輔助藥才能完成手術。觀察新生兒取出后1分鐘Apgar評分及5分鐘Apgar評分。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以±s表示，兩獨立樣本的比較用t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組不同時點MAP、HR、SpO2比較見表1。兩組麻醉起效時間、首次局麻藥劑量、I-D時間、手術時間、Apgar評分比較，見表2。單純組麻醉效果優良16例，差4例(經靜脈注射舒芬太尼及丙泊酚方能完成手術);聯合組優良率達100%，且均未用輔助藥。

表1 兩組不同時點MAP、HR、SpO2比較(±s)

表1 兩組不同時點MAP、HR、SpO2比較(±s)

注:與單純組比較，*P＜0.05

組別 MAP(mmHg) HR(次/min) SpO2(%)聯合組T0 112.78±9.80 76.55±18.78 96.35±3.62 T1 84.82±5.62* 91.22±28.04 96.12±3.83 T2 84.80±5.43 78.55±16.08 96.10±3.44 T3 76.84±5.74 82.50±18.80 96.34±3.26 T4 70.34±6.03 80.85±19.34 96.24±3.76單純組T0 114.35±10.21 78.56±19.03 96.56±3.24 T1 102.86±6.68 93.80±27.02 96.16±3.55 T2 99.24±6.52 78.81±16.26 97.33±2.48 T3 93.64±6.32 80.49±19.00 96.15±3.49 T4 88.78±6.75 80.59±20.24 96.26±3.52

表2 兩組麻醉起效時間、首次局麻藥劑量、I-D時間、手術時間、Apgar評分(±s)

表2 兩組麻醉起效時間、首次局麻藥劑量、I-D時間、手術時間、Apgar評分(±s)

注:與單純組比較，*P＜0.05，△P＜0.01

組別 麻醉起效時間(min)首次局麻藥劑量(mg)I-D時間(min) 手術時間(min)1分鐘Apgar評分(分)5分鐘Apgar評分(分)聯合組 2.00±0.75△ 3.40±1.60△ 12.5±5.1△ 35±5*9.47±1.67 9.40±0.98單純組 7.40±1.52 12.10±2.20 28.5±6.4 45±12 9.71±1.48 9.25±1.25

3 討論

研究［1］表明，在高原低氧環境下，產婦妊娠期間發生心血管系統和內分泌系統的超代償性變化，麻醉并發癥發生率明顯高于平原地區，尤其對缺氧十分敏感。所以，麻醉中發生呼吸抑制是首要危及患者生命的因素。產科麻醉是麻醉學領域里的一個高危專業，它關系到產婦和嬰兒二者的安危。以往PIH產婦行剖宮產手術常規用硬膜外麻醉，這是因為麻醉醫師顧慮腰麻后麻醉平面過高，引起呼吸抑制和血壓劇降的并發癥［2］。硬膜外麻醉成功后須等待15～20 min方可進行手術，且常出現麻醉不完善的情況，疼痛刺激會進一步影響血流動力學的穩定。

值得注意的是，由于PIH產婦晚期血容量減少，使其對手術的應激能力降低，尤其是手術對子宮細胞機械性損傷及缺氧可加速PGI2、TXA2的合成與釋放［3］，致使全身痙攣的血管在應激調節下逐漸擴張、胎兒娩出后血流動力學驟變，易發生心血管系統失代償，甚至虛脫而導致血壓劇烈下降。因此，需嚴格控制蛛網膜下腔的注藥速度，控制阻滯平面，平面過高抑制呼吸和循環的危險性遠勝于平原地區［4］。胎兒娩出后，適當調整輸液速度和產婦體位，以維持循環穩定，嚴密監測防止發生心衰和肺水腫。由于PIH產婦腎素—血管—緊張素醛古酮系統激活能力下降，血管對升壓藥敏感性增強，應小劑量使用升壓藥，避免出現血壓驟然升高［5］。產婦入室后即面罩高流量給氧，利于糾正缺氧狀況，增加孕婦及嬰兒的氧儲備，不會對新生兒產生不良反應，因蛛網膜下腔用藥量少，推藥速度慢，加之控制恰當麻醉平面使血流動力學基本保持穩定，減少血壓過高引起的創面出血，同時改善腎、子宮和胎盤的血流灌注，可增加胎兒氧供，改善宮內缺氧狀況。

世居高原者，紅細胞、血紅蛋白均增加，血液黏稠度增加，血液呈現“濃、黏、聚”綜合征，血栓形成的危險性增加［6］。而妊娠者，血漿纖維蛋白原及部分凝血因子的活性顯著增加，血小板于妊娠末期也增加，因而產褥期血栓栓塞形成可能性倍增，完善的術后鎮痛有效地維持了循環穩定，早期下床活動可有效的減少下肢靜脈血栓的形成［7］。西部經濟相對落后，多民族雜居，文化差異較大，觀念落后，致使圍產期保健工作難度較大，急診剖宮產尤多，EA誘導時間長，常出現阻滯不全現象，疼痛會影響血流動力學的穩定［8］;全麻對母嬰均有影響，而且，氣管插管或拔管時應激反應可使血壓進一步增高［9］;而CSEA起效快，麻醉效果確切，肌松完善，可控性強，局麻藥用量少，只要掌握好注藥速度和局麻藥的劑量，適當控制和調節平面、合理擴容、充分供氧、嚴密監測，CSEA用于高海拔地區PIH剖宮產術安全、有效、可行［10］。

［1］尚安云，宋德銀，李宏文.高海拔地區PIH產婦血壓變化分析［J］.青海醫藥雜志，2000，37(11):15.

［2］劉俊杰，趙俊.現代麻醉學［M］.2版.北京:人民衛生出版社，1999:801-803.

［3］徐道妙，郭曲練，劉瑤，等.牽拉子宮時血流動力學變化與血漿PGI2變化的關系［J］.臨床麻醉學雜志，1995，11(11):26.

［4］劉俊杰，趙俊.現代麻醉學［M］.2版.北京:人民衛生出版社，1997:1452.

［5］李澤明，李慰璣.妊高癥的病理生理［J］.中國婦科與產科雜志，2006，12(4):209.

［6］賈珍，石秀麗.高原地區羅哌卡因用于腰麻行剖宮產術的量效觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2009，25(7):615-616.

［7］莊心良，曾因明.現代麻醉學［M］.3版.北京人民衛生出版社，2004:1301-1304.

［8］曲曉云，姜紹升.腰硬聯合阻滯麻醉下行剖宮產術的臨床體會［J］.中國醫學創新，2009，6(34):1156.

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［10］張云龍，孫燕.硬腰聯合麻醉在妊高癥剖宮產術中的應用［J］.現代預防醫學，2005，32(10):32-35.