右美托咪定復合羅哌卡因自控硬膜外鎮痛在孕足月產婦分娩中的應用

于海濤，張小艷，李克忠

(1臨沂市人民醫院，山東臨沂276003;2山東大學第二醫院)

良好的分娩鎮痛是在保證產婦和新生兒安全的前提下，最大程度提高產婦分娩時的舒適度。硬膜外分娩鎮痛是目前臨床最常用和最成熟的分娩鎮痛法。右美托咪定是一種高度選擇性α2受體激動劑，它與局麻藥具有協同作用，能延長其鎮痛時間，減少麻醉藥的劑量［1］。且具有清醒鎮靜，抑制肌顫，直接加強子宮肌層收縮的頻率和強度，極低胎盤轉移率及加快產程的進展的特性［2～5］。靜注右美托咪定用于分娩鎮痛安全、有效，但其應用于硬膜外分娩鎮痛的報道很少［6］。本研究將右美托咪定復合羅哌卡因自控硬膜外鎮痛用于孕足月產婦分娩中，取得良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年3～9月我院收治的足孕待產婦60例，產婦均自愿要求實施硬膜外分娩鎮痛。納入標準:①產婦評價:美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，足孕初產，單胎頭位，年齡22～35歲，身高155～175 cm，體質量55～90 kg，無心、肺、肝、腎、內分泌及神經系統疾病，無硬膜外阻滯的禁忌證。②胎兒評價:無胎兒窘迫、羊水污染、頭盆不稱、宮腔感染等合并癥，可以耐受產程。本研究經臨沂市人民醫院倫理委員會批準，并得到患者及其家屬的知情同意。所有足月待產婦隨機分為兩組，復合組年齡(25.9±2.4)歲，體質量(76.5± 8.2)kg，身高(163.1±4.3)cm;單用組年齡(25.9± 2.8)歲，體質量(73.3±8.1)kg，身高(162.3±4.7) cm。

1.2 自控硬膜外鎮痛方法 所有足孕待產婦均開放上肢靜脈，連接多功能參數監護儀，行心電圖、無創血壓、脈搏血氧飽和度監測及持續的胎心監護。0.75%羅哌卡因用生理鹽水稀釋成0.1%羅哌卡因，右美托咪定用生理鹽水稀釋成4μg/mL，備用。當產婦宮口開到2～3 cm時，選擇右側臥位，L2～L3間隙直入法進針，穿刺成功后置入硬膜外導管，硬膜外腔內留置4 cm，復合組注入負荷量0.5μg/kg右美托咪定5mL+0.1%羅哌卡因10 mL，單用組注入負荷量0.1%羅哌卡因10 mL+生理鹽水5 mL。產婦實行自控硬膜外鎮痛，鎮痛液的配置方法為50 mg羅哌卡因+生理鹽水至50 mL，鎮痛泵設定為5 mL/h、5 mL/次，間隔時間15 min。

1.3 觀察方法 ①血壓、心率:觀察兩組硬膜外分娩鎮痛前(T0)、分娩鎮痛后10 min(T1)、分娩鎮痛后30 min(T2)、胎兒娩出后即刻(T3)、胎兒娩出后10 min(T4)血壓、心率;②VAS評分［7］、Ramsay鎮靜評分［8］、運動神經阻滯評分［9］、胎心:觀察T0、T1、T2時點VAS評分、Ramsay鎮靜評分、運動神經阻滯評分(Bromage法)、胎心;③第一產程、第二產程時間;④臍動靜脈血乳酸(Lac)值:臍帶血采集于新生兒出生后第1次呼吸前，用兩把止血鉗在近胎兒端鉗夾長15～20 cm臍帶，用肝素化注射器分別抽取臍動脈和臍靜脈血1.5～2 mL(即刻送檢)測血Lac值;⑤Apgar評分［10］:記錄胎兒娩出后1分鐘Apgar評分及5分鐘Apgar評分。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，組內前后比較采用方差分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組SBP、DBP、HR比較 結果見表1。由表1可知，兩組不同時點SBP、DBP、HR比較均無統計學差異。

表1 兩組不同時點SBP、DBP、HR比較(±s)

表1 兩組不同時點SBP、DBP、HR比較(±s)

組別 SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min)復合組T0 122.00±9.08 74.20±11.34 83.30±8.64 T1 116.20±7.82 70.10±8.89 79.60±8.43 T2 111.70±7.26 66.80±7.98 75.00±7.14 T3 117.50±7.97 71.30±7.92 79.70±8.83 T4 112.70±9.21 66.90±8.28 78.50±7.99單用組T0 125.20±11.39 76.00±10.89 83.90±8.35 T1 117.60±11.38 70.90±9.50 80.20±7.90 T2 113.10±10.47 65.40±9.06 76.40±7.05 T3 119.70±7.50 71.30±7.30 79.90±7.40 T4 114.30±7.95 68.10±7.38 78.80±7.20

2.2 兩組VAS評分、Ramsay鎮靜評分、運動神經阻滯評分、胎心比較 結果見表2。

表2 兩組不同時點VAS評分、Ram say鎮靜評分、運動神經阻滯評分、胎心比較(±s)

表2 兩組不同時點VAS評分、Ram say鎮靜評分、運動神經阻滯評分、胎心比較(±s)

注:與單用組比較，*P＜0.05

組別VAS評分(分) Ramsay鎮靜評分(分)運動神經阻滯評分(分)胎心(次/min)復合組T0 8.70±0.48 1.10±0.25 0 138.50±8.92 T1 4.50±0.73* 2.60±0.57* 0 136.70±7.40 T2 3.20±0.53* 3.60±0.50* 0 137.20±7.63單用組T0 8.60±0.49 1.10±0.31 0 136.80±8.08 T1 5.10±0.78 1.90±0.45 0 137.40±7.53 T2 3.60±0.50 2.50±0.51 0 135.50±6.57

2.3 兩組第一產程、第二產程時間及臍動靜脈血Lac值、Apgar評分比較 結果見表3。由表3可知，兩組第一產程、第二產程時間及臍動靜脈血Lac值、Apgar評分比較均無統計學差異。

2.4 兩組Apgar評分比較 復合組與單純組1分鐘Apgar評分及5分鐘Apgar評分均為10分，兩組比較均無統計學差異。

表3 第一產程、第二產程時間及臍動靜脈血Lac值比較(±s)

表3 第一產程、第二產程時間及臍動靜脈血Lac值比較(±s)

組別 第一產程時間(min)第二產程時間(min) Lac 值臍動脈血 臍靜脈血復合組 386.50±76.24 35.80±9.20 3.40±0.94 3.50±0.98單用組 379.70±75.23 33.30±7.58 3.40±0.86 3.50±0.82

3 討論

自控硬膜外分娩鎮痛是目前臨床最常用和最成熟的分娩鎮痛法。羅哌卡因是目前常用的局麻藥，其低濃度時的運動感覺分離阻滯特點，尤其適于待產婦的硬膜外分娩鎮痛技術。Kanazi等［11］證實，鞘內注射右美托咪定能明顯增強局麻藥的麻醉效果。另有報道［1］表明，0.375%羅哌卡因復合右美托咪定1μg/kg用于臂叢神經阻滯可增強鎮痛效果和減輕運動阻滯。

右美托咪定是一種高度選擇性α2受體激動劑，具有鎮痛、鎮靜和抗焦慮的作用。右美托咪定在圍分娩期應用具有減少麻醉藥劑量、延長鎮痛時間、清醒鎮靜、對呼吸無抑制、低胎盤轉移率、不增加返流誤吸及非致畸性的特點。研究表明，右美托咪定能直接加強子宮肌層收縮的頻率和強度，對于經陰道分娩的產婦有利于加快產程的進展。右美托咪定抑制兒茶酚胺類釋放，減少對傷害性刺激的應激能力，維持內環境的穩定，從而防止子宮血流量的明顯改變，維持血流動力學的平穩［12，13］。右美托咪定應用于硬膜外分娩鎮痛時可使產婦心境平和，獲得最大限度的休息，為胎兒娩出前儲備充足能量。

本研究顯示，復合組和單用組血壓、心率、第一產程時間、第二產程時間、胎心變化及新生的Apgar評分比較均無顯著差異，但復合組T1、T2時點VAS評分較單用組減少，Ramsay鎮靜評分增加，說明在維持產婦血流動力學平穩，不影響產程及新生兒的前提下，右美托咪定能增強產婦硬膜外分娩鎮痛時的鎮痛、鎮靜效果。臍帶血Lac值與pH值、BE值有較好的相關性，是評估圍生兒產時宮內酸堿代謝狀況、圍產期窒息、新生兒近期預后的重要指標。目前，在美國和英國的婦產科學會推薦對高危生產的患者進行臍帶血Lac值分析［14］。近年研究［15，16］報道，陰道分娩的正常足月新生兒臍動脈血Lac 95%參考值范圍為1.49～4.15 mmol/L。本文結果顯示，兩組臍動靜脈血Lac值比較均無顯著差異，說明右美托咪定用于硬膜外分娩鎮痛時對新生兒臍帶血Lac值無影響，不會導致胎兒缺氧。

總之，右美托咪定復合羅哌卡因自控硬膜外鎮痛用于孕足月產婦分娩中鎮痛、鎮靜效果較好，且對母嬰無影響。

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