PKRP聯合全雄激素阻斷治療伴膀胱頸梗阻的晚期前列腺癌(附50例報告)

郭一俊，夏國偉，陳向東

(復旦大學附屬華山醫院，上海200040)

傳統經尿道前列腺電切術(TURP)是治療良性前列腺增生癥的“金標準”，目前仍被認為是治療良性前列腺增生癥所致膀胱頸梗阻(BOO)的有效手術方法。晚期前列腺癌易合并BOO而引起排尿困難、甚至尿潴留，嚴重影響患者生活質量。2009～2012年，我們采用經尿道雙極等離子前列腺電切術(PKRP)聯合全雄激素阻斷(TAB)治療伴BOO的晚期前列腺癌患者50例，取得滿意療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的伴BOO的晚期前列腺癌患者50例，年齡76～92歲，平均83歲。患者均有進行性排尿困難史，其中29例因尿潴留急診留置導尿管(殘余尿400～1 000 mL)、2例因尿潴留留置導尿失敗行恥骨上膀胱穿刺造瘺;合并糖尿病26例，高血壓42例，冠心病31例，腎功能不全9例，嚴重貧血3例，肺功能輕中度減退50例。直腸指診前列腺質地堅硬，彌漫于包膜外，其中31例可觸及前列腺結節;B超、CT檢查均提示前列腺密度不均，其中17例提示腫瘤侵犯精囊;ECT提示腫瘤有骨轉移28例;血清總前列腺特異抗原(tPSA)為在9～100 ng/mL。經直腸前列腺穿刺活檢(38例)或術后病理檢查(12例)確診，病理Gleason分級7～9分42例、4～6分8例。

1.2 PKRP聯合TAB治療

1.2.1 PKRP 患者取截石位，持續硬膜外麻醉，采用等離子體雙極操作系統Gyrus-PKS及電切鏡，電切功率160 W、電凝功率80W。以生理鹽水為沖洗液，置入電切鏡觀察尿道外括約肌、精阜及膀胱頸的關系及距離，觀察膀胱三角區、兩側輸尿管開口與膀胱頸部的關系，評估前列腺癌浸潤及尿道梗阻情況，確定切除腫瘤組織的部位與范圍，采用Blandy拉直線法切除腫瘤組織［1］，建立通道;確立尿道外括約肌及膀胱頸部之間的距離，在5、6、7點用等離子電切環切除造成梗阻的前列腺組織(必要時可加切3點和9點)，在接近精阜水平時注意避免損傷尿道外括約肌，術中注意及時止血，使視野清晰;將電切鏡退入球部尿道，見精阜近端前列腺部尿道成一低平圓形通道，用Ellic沖洗、清除組織碎塊，記錄手術時間、術中出血量等。術后留置F22三腔氣囊導尿管(氣囊注水20～25 mL)，膀胱持續沖洗24 h，3～5 d后拔除導尿管。

1.2.2 TAB ①抗雄激素受體:21例口服抗雄激素受體氟他胺750mg/d，29例口服比卡魯胺50mg/d。②去勢治療:38例行雙側睪丸切除術;12例皮下注射黃體生成素釋放激素類似物(LHRH-a)，其中2例1 a后手術切除雙側睪丸)。

1.3 指標觀察 術前及術后3、6和12個月分別進行國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量評分(QOL);采用尿流計檢測最大尿流率(Qmax)，采用電化學發光法檢測血清tPSA。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行統計學分析。計量資料以±s表示，治療前后比較用配對t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組手術均順利，手術用時30～70 min(平均32min)、術中出血量40～85mL(平均55mL)，術中均未輸血;電切前列腺組織10～25 g，平均15 g。與術前比較，術后3、6和12個月IPSS、QOL、Qmax及血清tPSA均有顯著差異，P均＜0.05。詳見表1。

表1 50例患者治療前后IPSS、QOL、Qmax及血清tPSA比較(±s)

表1 50例患者治療前后IPSS、QOL、Qmax及血清tPSA比較(±s)

時間 IPSS(分) QOL(分) Qmax(mL/s)tPSA(ng/mL)術前33.04±3.14 4.88±0.66 2.04±3.20 69.00±20.05術后3個月 13.84±3.56 2.76±0.66 12.60±1.68 1.79±0.89術后6個月 14.96±3.64 2.96±0.67 11.56±1.50 1.52±0.83術后12個月15.12±3.89 3.00±0.71 10.28±1.57 1.32±0.98

3 討論

近年來，我國前列腺癌的發病率不斷上升，并且有加快增長趨勢。前列腺癌發病隱匿，大多數患者出現下尿路梗阻癥狀時才被發現，可以僅表現為下尿路癥狀(LUTS)，嚴重者可出現尿潴留、雙側上尿路積水等，此時確診的患者多為中晚期［2］。臨床分期超過T3N0-1M0-1、年齡超過70歲、預期壽命小于1 a者即失去根治術的機會。目前，前列腺癌患者出現下尿路梗阻癥狀的原因并不完全明確，但BOO為常見原因［3］。TURP在臨床也常用于并發下尿路梗阻癥狀的前列腺癌患者的治療［4］。有研究［5］認為，由于前列腺癌生物學特性較好，晚期腫瘤患者仍有長期帶瘤生存可能，故應以簡單的治療方法達到提高患者生活質量的目的。目前，尚無前列腺癌電切術造成膀胱轉移的證據［6］，TURP解除BOO的同時切除了相當數量的前列腺癌組織，實質上起了姑息性局部減瘤作用［7］。孫穎浩等［8］認為，TURP是前列腺癌姑息性治療及解除BOO的可靠方法。

文獻報道，PKRP治療BOO安全、有效，尤其適用于高齡及合并高血壓、冠心病、腦血管病變及糖尿病的患者。本組手術均順利，術中均未輸血;與術前比較，術后3、6和12個月IPSS、QOL及Qmax、tPSA均顯著改善。提示PKRP聯合TAB治療伴BOO的晚期前列腺癌效果確切，安全性高。關于本研究所行PKRP，筆者體會如下:①PKRP是一種姑息性手術，切除的程度以達前列腺部尿道通暢排尿為原則。②腫瘤呈“破棉絮”或“腐肉”狀，侵犯前列腺包膜后腺體與包膜之間的界限不清，過多切除很容易造成包膜穿孔，引起電切綜合征。③腫瘤組織以薄層切除為宜，邊切除邊止血。④精阜靠近外括約肌處應當仔細處理，因為前列腺尖部腫瘤可能侵犯外括約肌造成該部位解剖結構異常，過多切除可能會損傷外括約肌引起尿失禁。⑤盡管大部分前列腺癌PKRP術中并不會出現嚴重出血，但大腺癌或腺癌轉移病灶所釋放的纖溶素酶有可能引起難以控制的出血［1］，故對于大癌腫建立適當通道即可，不必刻意切除過多的癌組織。PKRP術后再次出現BOO的前列腺癌患者，仍可以考慮再次行PKRP。本組即有1例行二次PKRP術。但PKRP的治療目的只是減輕腫瘤所致BOO，對前列腺癌本身的治療仍須聯合去勢和內分泌治療。

TAB治療對于影響前列腺癌發展及轉歸的效果已得到肯定［9］。研究［10，11］顯示，睪丸切除后聯合抗雄激素治療者，前列腺癌內雄激素敏感細胞發生凋亡、腫瘤體積縮小甚至消失，部分患者轉移灶消失。另外，體內雄激素水平與下尿路梗阻癥狀也存在一定關系。Favilla等［12］研究發現，血漿總睪酮濃度高的男性發生下尿路梗阻癥狀的風險增加。內分泌治療可通過縮小前列腺體積達到解除尿路梗阻的目的［13］，為目前解決前列腺癌患者尿路梗阻癥狀的一線治療方案，但起效慢［14］，且對梗阻嚴重者效果差于TURP［15］。

綜上所述，PKRP聯合TAB治療伴BOO的晚期前列腺癌能迅速緩解下尿路梗阻癥狀、提高患者生活質量、降低血清tPSA水平，有望延長患者生存期。

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