胸腺法新對于多臟器功能障礙綜合征預后的影響

師東武，朱麗麗，李喜梅，宋 璐

(山西省人民醫院，山西 太原 030012)

多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是指在疾病發生發展過程中出現兩個以上的器官功能障礙或衰竭的臨床綜合征。膿毒癥(sepsis)是由感染引起的全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，是引起MODS的最常見原因。本文總結2011年9月～2014年10月山西省人民醫院重癥醫學病房的膿毒癥并發多臟器功能障礙病例72例，分析胸腺法新對MODS治療效果的影響，制定針對性治療策略，減少死亡率。

1 資料與方法

1．1 一般資料

所有病例均為膿毒癥導致多臟器功能障礙病例。病例選擇均滿足膿毒癥診斷標準［1］及1997年修訂的多臟器功能障礙 Fry診斷標準［2］，本組資料中男43例，女29例，年齡22～89歲，平均(62±18)歲。72例中出現低血壓28例，氧和指數低于200(無論是否應用PEEP)31例，血肌酐大于177 μmol/L伴少尿36例，血膽紅素大于34．1 μmol/L并伴有轉氨酶升高2倍以上42例，上消化道出血12例，血小板明顯下降或出現彌散性血管內凝血(DIC)38例，高血糖39例，昏迷29例;所有病例均包含上述兩項以上情況，APACHE(Ⅱ)評分20～49分，平均(31±9)分。

1．2 方法

采用前瞻、隨機、對照方法，分為治療組40例和對照組32例。對照組病例給予積極抗感染、糾正缺氧、改善血流動力學、代謝支持等綜合治療措施;治療組在同樣的治療原則基礎上，給予胸腺法新1．6 mg皮下注射，每日1次，連續3 d后改為2次/周。觀察治療組及對照組的30 d死亡率與APACHE(Ⅱ)評分下降百分比。

1．3 統計學方法

采用SPSS15．0統計學軟件分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

入組病例在性別、年齡、降鈣素原、C反應蛋白、APACHE(Ⅱ)評分、器官衰竭數目等各項指標無統計學差異(P＞0．05)。見表1。治療組在胸腺法新干預后的30 d死亡率為17．5%，而對照組死亡率為40．6%，具有統計學差異(P＜0．05);而預后相關指標 APACHE(Ⅱ)評分下降百分比亦有明顯差異。見表2。

表1 入組病例一般情況比較(±s)Table 1 Comparison of Basic Condition for the Cases with MODS( ± s)

表1 入組病例一般情況比較(±s)Table 1 Comparison of Basic Condition for the Cases with MODS( ± s)

評分 器官衰竭數目對照組(n=32) 男72．6 女27．4 61．65 ±15．83 23．2 ±6．8 81．7 ±22．9 21．2 ±7．性別 年齡 降鈣素原(ng/mL)C反應蛋白(mg/L) APACHE(Ⅱ)9 4．2 ±2．3治療組(n=40) 男73．8 女 26．2 62．37 ±17．22 23 ±7．2 82．6 ±23．3 21 ±8．3 4．4 ±2．1 χ2或 t值0．00 0．18 0．12 0．16 0．10 0．38 0．70 0．95 0．86 0．90 0．87 0．92 P值

表2 預后指標變化(±s)Table 2 Index Changes of Prognosis( ± s)

表2 預后指標變化(±s)Table 2 Index Changes of Prognosis( ± s)

指標 死亡例數 30 d死亡率(%)30 dAPACHE(Ⅱ)評分下降(%)13 40．6 21．1 ±10．8治療組(n=40) 7 17．5 29．6 ±17．3 χ2或 t值0．03 ?0．02對照組(n=32)4．74 2．43 P值?

3 討論

臨床上MODS多數由膿毒癥發展而來，受損器官或系統涵蓋循環、呼吸、腎臟、肝臟、胃腸、血液、代謝及中樞神經等，病死率很高。MODS的病因復雜、涉及的器官和系統較多，給臨床治療帶來很多的困難。MODS以往認為是感染、創傷等導致的機體損傷難以控制的直接后果，目前認為MODS不僅與直接損傷有關，其最大的影響來自失控的炎癥反應［3］。膿毒癥是引起MODS的最常見和重要的始動因素，在細菌、內毒素直接作用下，釋放內源性炎性介質，其本身的發生、發展的嚴重程度直接決定著MODS的預后。在發展至多臟器衰竭(multiple organ failure，MOF)前如果及時干預有可能出現逆轉。目前臨床上的治療手段主要是控制原發病，糾正組織缺氧，維持血流動力學的穩定，血液凈化，代謝與營養支持等，但是MODS的死亡率仍然較高。

本組資料選取的預后指標是30 d病死率及 APACHE(Ⅱ)評分下降百分比，由于現代醫學支持治療手段的提高，使患者的實際生存天數明顯延長，30 d后仍然會有死亡率的增加。另外呼吸機使用及血液凈化等干擾因素亦未進行排除。治療組預后的變化提示患者病情確實得到了改善，因此結論仍然是可信的。本組資料只根據藥品說明書的劑量對胸腺法新的治療效果進行了研究，而未對其最佳劑量和療程進行分析，這需要更多的循證醫學數據提供支持。

感染、創傷是機體炎癥反應的促發因素，而機體炎癥反應的失控，最終導致機體自身性破壞，SIRS是MODS的主要原因，尤其是繼發性 MODS的根本原因［4］。基于全身性炎癥反應是導致 MODS的根本原因，抑制SIRS有可能阻斷炎癥反應發展，最終可能降低MODS的病死率。免疫調控治療實際上就是MODS病因治療的重要方面。胸腺法新可誘導T淋巴細胞的分化成熟，還調節成熟T細胞的多種功能，可通過對CD4細胞的激活，增強機體的混合淋巴細胞反應，從而調節胸腺依賴性免疫應答反應。有文獻報道，胸腺法新還具有抗淋巴細胞凋亡和抑制白細胞增殖、誘導白細胞凋亡、以及激活樹突狀細胞的作用［5］。

胸腺法新(或α1胸腺肽)也是正常人體內的一種物質，作為MODS的免疫增強劑可以對膿毒癥導致的免疫功能紊亂發揮重要作用。嚴重膿毒癥及MODS后期，患者免疫力往往減弱，尤其是細胞免疫功能嚴重受抑。膿毒癥及MODS患者免疫功能紊亂的機制，一方面是T細胞功能失調，即炎癥介質向抗炎反應漂移;另一方面則表現為細胞凋亡與免疫無反應性。在MODS的臨床進展過程中，各器官病理生理的表現即為全身性炎性反應在不同器官的表現。免疫調節機制影響疾病進展的各個環節［6］。

目前，免疫調控在膿毒癥或其它原因導致的MODS中的作用已經引起了廣泛的關注，盡管MODS的發病機制比較復雜，但是應用胸腺法新等免疫調節藥物，有可能會有效地改善患者預后，但這需要進一步的臨床試驗進行驗證。

［1］ Bone RC，Balk RA，Cerra FB，et al．Definitions for Sepsis and Organ Failure and Guidelines for the Use of Innovative Therapies in Sepsis:ACCP/SCCM Conference Committee［J］．Chest．1992．101:1644-1655．

［2］ 邱海波，周韶霞．多器官功能障礙綜合征現代治療［M］．北京:人民軍醫出版社，2001．

［3］ Marshall JC．SIRS and MODS:What is Their Relevance to the Science and Practice of Intensive Care?［J］．Shock，2000，14:586-589．

［4］ Baue AE．MOF，MODS，and SIRS:what is in a name or an acronym?［J］．Shock，2006，26:438-449．

［5］ 膿毒癥免疫調理治療臨床研究協作組．烏司他丁、α1胸腺肽聯合治療嚴重膿毒癥［J］．中華醫學雜志，2007，87(7):451-457．

［6］ Atmatzidis S，Koutelidakis IM，Chatzimavroudis G，et al．Detrimental Effect of Lymphocytes at an Early Time Point of Experimental Abdominal Sepsis［J］．BMC Infect Dis，2011，20(11):321．