護士全員互控管理法在臨床護理工作中的應用

王學梅，王肇俊，尚全梅

(1．呂梁市人民醫院，山西 離石 033000;2．山西職工醫學院，山西 太原 030012)

提高護理質量，滿足患者不斷增長的健康需求是護理管理的核心［1］。全員互控規范化管理，有利于護理質量的持續改進，杜絕漏洞，提高護理質量。當前，護士工作的不斷細化，工作量相對增大，而護理隊伍日趨年經化，新進護士普遍專業素質較低，在日常護理工作中由于疏忽或判斷誤差，造成了諸多護理問題。為有效控制環節質量，查找缺陷，持續改進，提高護理質量［2］，呂梁市人民醫院兒科實行全員互控的管理方法，堵漏了護理文書方面存在的諸多問題，避免差錯事故的發生，起到了互相監督、指導、促進、提升的作用，是護理質量的持續改進的一種有效方法。

1 方法

1．1 初始階段

2009年3月，呂梁市人民醫院兒科開始采用夜班護士醫囑查對(當時還未開展電子病歷)拾零補漏的方法，由夜班護士進行檢查，主要是拾補執行醫囑方面存在的問題，如護士轉抄醫囑錯誤、臨時醫囑執行后漏簽、特殊醫囑的執行、急醫囑簽名超過15min、執行模糊醫囑如“吸氧”等。次日由責任人與醫生溝通后進行修正，護士長每日檢查夜班護士發現問題登記情況和次日責任人整改情況。當時為試行階段，目的就是能夠及時發現、糾正日常工作中存在的問題，收到了很好的效果。

1．2 推進階段

2010年3月～2012年10月為推進階段，醫院實行電子病歷后，護士不再轉抄醫囑，也減少了轉抄過程中的漏洞，這樣夜班護士查對醫囑的工作任務就相對減輕。但優質護理的開展更加細化了護理工作，為了把控好各環節的護理質量，在原來單純醫囑查對的基礎上增加了拾補內容，如體溫單的繪制是否正確及眉欄項目是否齊全或有誤，評估單和護理計劃單內容是否齊全，護理記錄單和交班報告內容是否真實。

1．3 成熟階段

2012年10月以來，在護理部的指導下，兒科將這項工作進一步規范管理，將全員互控本表格細化，包括檢查日期、床號、存在的問題、責任人、檢查者、改進日期等，見表1。并制定了相應的管理制度，同時在全院推廣實行，收到了很好的效果。

表1 護理全員互控記錄表

2 管理制度

a)護士長每日檢查夜班拾零情況和次日責任人改進情況。b)針對敷衍了事、不認真查對的護士，如查對條目在3條以下的給予考核2～5分，責任人未能及時修正的也給予2～5分的考核。c)對查對條目雖多但未發現內涵問題的，如所查問題大多為入院時間不統一、體溫單無體重、無呼吸、護理文書無頁碼編寫、性別有誤、年齡有出入等，要求護士當即予修正后綜合記錄，不必條條羅列，否則視具體情況加以考核。d)對查對認真，能發現內涵性問題的，如發現了模糊醫囑、特殊處理后護士無記錄、病情觀察不能體現連續性等等，每有一條予鼓勵加5～10分。e)對夜班護士查對所發現記錄的問題，責任人應在第一時間及時彌補改正，否則給予責任護士3～10分的考核。

3 數據統計分析

3．1 數據統計

對2013年1～6月和7～12月拾零登記內容分別進行數據統計，其中前半年共收治患者2 387人，發現對提升護理質量有價值的問題累計434條，分類整理共6項，分別為護士執行醫生不規范醫囑21條(包括模糊醫囑19條、醫囑劑量或單位錯誤2條等)，護理文書書寫不規范、不完整、不能體現治療與病情觀察的連續性32條(包括書寫涂改、錯別字、醫學術語描述不準確，特殊處理后無連續觀察記錄)，體溫單眉欄項目、首次生命體征與醫生病程記錄不一致230條，評估單與病情不相符、不完整的78條，護理計劃單評價不及時7例，已簽收的臨時醫囑執行后未及時簽字27條(主要為大小便、輔助檢查項目)，危急值報告后未及時記錄處理措施8條，其余31條。后半年收治患者2 752人，發現問題累計251條，并進行了整理，見表2。

表2 2013年全員互控統計表

3．2 分析

3．2．1 比例 拾零補漏過程中發現后7～12月發生例數明顯減少。其中不良事件占0．91%，病情觀察占3．19%，書寫錯誤占81．28% ，拾零不當占14．61%。見表 3。

表3 拾零補漏分析表 %

3．2．2 內容分析 根據以上數據做分析如下，其中發生0級護理不良事件共4條。a)醫囑中注射用頭孢他啶0．8 mg，(而根據體重患兒實際需要量為0．8 g)1條。b)霧化治療2次/d，護士因為患者霧化1次后就將輸液單撤除1條。c)當班護士未及時打印檢驗單2條。另外，對病情觀察記錄未體現連續性并具有臨床指導意義的有14條，如意識狀態、發熱體溫的變化8條、新生兒保溫效果的觀察、藍光治療并發癥的觀察、用藥后的效果觀察3條、腹瀉患者大小便次數的改變、肺炎患者咳嗽咳痰及痰液性狀改變、紫癜皮膚出血點的變化等。雖然書寫錯誤和拾零不當數量比例高，但是未對患者造成實際影響。

4 討論

近年來，科室低年資護士專業素質普遍低下，而護理工作量相對較大，日常管理過程中，發現護理質量管理問題繁雜。科室通過拾零補漏的管理方法解決了大部分問題，促進了護理質量的持續改進，全面提升了護理質量［3］。此法得到了護理部的重視和大力支持，通過近期不斷的修改與總結完善，將原來命名的“護理拾零本”更改為“全員護理質量互控本”并在全院實行推廣，對護理質量的控制起到了監督、指導、促進、提升的作用，收到了明顯的效果。實踐應用證明，護士全員互控管理能夠規范護理文書，提高護理質量，避免護理事故的發生，是護理質量管理工作中確實可行的一種方法，值得推廣。

［1］ 郭建之軍．護理質量持續改進網絡平臺建設實踐［J］．中國護理管理，2013，13(9):12-14．

［2］ 李繼平．護理管理學［M］．北京:人民出版社，2006．

［3］ 潘彥光．優質護理服務示范工程推廣應用的實踐與效果［J］．全科護理，2012，10(4):1131-1132．