50例脊髓損傷致逼尿肌收縮無力治療分析

李跟亮，劉 峰

(山西煤炭中心醫(yī)院，山西太原 030006)

隨著交通事故等各種意外傷害的增加，脊髓損傷發(fā)病率明顯增高，由此引發(fā)的逼尿肌收縮無力近年亦明顯增加。脊髓損傷后逼尿肌無力屬于臨床治療難點(diǎn)，基層醫(yī)院一般選擇膀胱造瘺術(shù)，但是在青壯年及一般情況恢復(fù)良好者，對(duì)生活質(zhì)量要求較高，且其承擔(dān)更重的家庭及社會(huì)責(zé)任，對(duì)回歸社會(huì)的欲望大，對(duì)自主排尿期望值更高，對(duì)創(chuàng)傷性尿流改道接受度較低。本研究收集2010年1月～2013年10月收治的逼尿肌收縮無力患者50例，經(jīng)積極治療取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2010年1月～2013年10月山西煤炭中心醫(yī)院收治的L1以下椎體損傷導(dǎo)致逼尿肌收縮無力患者50例，其中男36例，女14例，年齡20～50歲，平均45．5歲。L1椎體損傷16例，L2椎體損傷7例，L3椎體損傷12例，L4椎體以下?lián)p傷15例。損傷時(shí)間3個(gè)月～2年，平均13個(gè)月。所有患者一般行為狀態(tài)良好，雙下肢肌力4級(jí)以上，會(huì)陰感覺及肛門括約肌張力均減低。排尿次數(shù)在3～10/10～20(白/夜)次之間，平均6/15(白/夜)次(以治療前連續(xù)2 d排尿記錄為參考)。尿動(dòng)力提示:逼尿肌收縮乏力或無收縮(逼尿肌壓＜20 cm H2O，其中排尿時(shí)最大腹壓＞20 cm H2O)，殘余尿100～530 mL，平均280 mL。最大尿流率0～5 mL/s，平均2 mL/s。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各25例。

1．2 方法

所有患者均行尿動(dòng)力學(xué)檢查和膀胱鏡檢查，然后留置尿管1周，神經(jīng)節(jié)苷酯0．1 g，紅花黃色素鈉0．1 g作為基礎(chǔ)用藥。對(duì)照組在基礎(chǔ)用藥上給予溴吡斯的明60 mg 3次/d;觀察組在基礎(chǔ)用藥上給予溴吡斯的明60 mg 3次/d，賽洛多辛4 mg 2次/d。

1．3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治療2周后評(píng)估，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):殘余尿(隔日B超測(cè)2次取平均值)，尿流率檢查，觀察尿頻(連續(xù)2日記錄排尿情況)。治愈:殘余尿小于50 mL，Qmax＞10 mL/s，尿頻消失;有效:尿頻有改善，殘余尿量減少大于30%或Qmax增加超過30%;無效:殘余尿減少小于30%，Qmax增加小于30%，尿頻無改善。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SSPS13．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療2周后療效見表1。對(duì)照組總有效率52．0%，其中治愈率為20．0%，無效率為48．0%;觀察組總有效率為84．0%，其中治愈率為36．0%，無效率為16．0%。觀察組治愈率、有效率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。

表1 治療2周后療效分析 例

3 結(jié)論

目前認(rèn)為膀胱排尿周期肌電活動(dòng)主要受自主神經(jīng)控制。在儲(chǔ)尿期，交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，α腎上腺受體興奮，引起膀胱頸部和后尿道阻力升高，阻止尿液排出，同時(shí)β受體興奮，抑制M受體而使膀胱松弛;排尿期，副交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，膽堿能(M)受體興奮，引起逼尿肌收縮，同時(shí)抑制α受體使膀胱頸部及后尿道開放，阻力降低。逼尿肌收縮無力可導(dǎo)致相對(duì)或絕對(duì)的膀胱排空不全，慢性尿潴留和殘余尿量增多以及由此引起的尿頻及充溢性尿失禁是膀胱逼尿肌收縮無力的主要臨床表現(xiàn)。雖然目前沒有證據(jù)表明殘余尿量增加可以增加泌尿系感染的發(fā)病率，但是肯定的是可以誘發(fā)膀胱結(jié)石的發(fā)生，引起尿頻及充溢性尿失禁，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。過多殘余尿可以引起高壓儲(chǔ)尿(儲(chǔ)尿期壓力大于40 cm H2O)導(dǎo)致上尿路積水［1］，腎功能受損，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腎功能衰竭。而引流殘余尿?qū)Ρ颇蚣」δ芑謴?fù)及避免進(jìn)一步損傷有益［2］。

脊髓損傷后膀胱逼尿肌收縮無力是由于神經(jīng)系統(tǒng)損傷后引起逼尿肌去神經(jīng)化病變。故而營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)在其治療中占有重要地位。而紅花黃色素鈉作為活血化瘀中藥，可以增加組織血流，加快局部代謝，在改善逼尿肌營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的同時(shí)迅速帶走局部炎性介質(zhì)等代謝廢物。紅花黃色素通過上述作用機(jī)制可提高局部藥物濃度，促進(jìn)藥物吸收以提高藥物治療效果。紅花黃色素有可能還通過增強(qiáng)受體的敏感性等起作用，但是需要進(jìn)一步的臨床藥理學(xué)的研究證實(shí)。

在支配膀胱的神經(jīng)發(fā)生病理改變后逼尿肌即發(fā)生去神經(jīng)化病變，去神經(jīng)化后可觀察到逼尿肌平滑肌細(xì)胞的去分化現(xiàn)象［3］。潘兆君等［4］發(fā)現(xiàn)去神經(jīng)化后膀胱M受體密度明顯增高。溴吡斯的明作為膽堿酯酶抑制劑可增加膽堿能神經(jīng)活性，增強(qiáng)各類肌肉的收縮力，對(duì)逼尿肌收縮力的改善亦有作用，當(dāng)膀胱M受體密度增加后其效應(yīng)也相應(yīng)增強(qiáng)。且膽堿酯酶抑制劑可以增強(qiáng)腹肌的力量，增加腹壓，間接增加膀胱內(nèi)壓，增強(qiáng)排尿動(dòng)力。但因其選擇性差，不良事件發(fā)生率高，影響了其在逼尿肌無力應(yīng)用。通過對(duì)照組觀察，溴吡斯的明因使用劑量小，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，但是效果欠佳，可能與其選擇性差，同時(shí)未解決膀胱出口梗阻有關(guān)。

膀胱去神經(jīng)化后其腎上腺素能的效應(yīng)及分布亦出現(xiàn)改變，包括膀胱體β受體反應(yīng)轉(zhuǎn)化為α受體效應(yīng)，同時(shí)α受體處于超敏狀態(tài)。逼尿肌出現(xiàn)上述改變后損害其收縮功能，導(dǎo)致逼尿肌－尿道括約肌平衡破壞，引起膀胱出口相對(duì)阻力增加。從對(duì)照組可以發(fā)現(xiàn)單純?cè)黾颖颇蚣∈湛s力效果較差，所以治療逼尿肌收縮無力的原則應(yīng)該是:增壓、降阻。阻滯α受體后能夠降低其效應(yīng)，松弛膀胱頸及后尿道平滑肌，緩解膀胱出口梗阻。新的研究提示:α受體阻滯劑可以加強(qiáng)副交感神經(jīng)節(jié)的傳導(dǎo)，同時(shí)通過中樞作用于橫紋肌改善逼尿肌－括約肌失協(xié)調(diào)［5］。脊髓損傷患者由于部分血管去神經(jīng)病變，導(dǎo)致血管調(diào)節(jié)功能減低，更易出現(xiàn)體位性低血壓。而賽洛多辛作為高選擇性α受體阻滯劑，主要作用于膀胱頸部及后尿道的α1受體，其對(duì)α1A受體的親和力高于其他受體(α1A＞α1D＞α1B)。降低了非選擇性α受體阻滯劑帶來的心血管不良事件的發(fā)生率，應(yīng)用于逼尿肌存在收縮力的患者較逼尿肌無力的患者效果更佳［6］。觀察組中未觀察到明顯心血管不良事件，治療總體效果優(yōu)于對(duì)照組，與溴吡斯的明增加逼尿肌收縮壓及α受體阻滯劑降低膀胱出口阻力有關(guān)，但因治療后評(píng)估中未進(jìn)一步行尿動(dòng)力學(xué)檢查，故無法客觀評(píng)估溴吡斯的明對(duì)腹壓的具體影響。因本科尿動(dòng)力未開展尿道壓的監(jiān)測(cè)，故也不能評(píng)估α受體阻滯劑對(duì)脊髓損傷導(dǎo)致逼尿肌無力患者尿道壓力(即膀胱出口阻力)的具體影響數(shù)值。具體的影響情況尚需要各位尿控專家進(jìn)一步深入研究。

總體上逼尿肌無力屬于臨床治療難點(diǎn)，但是生活質(zhì)量、保護(hù)腎功能這兩方面的因素在治療中必須始終貫徹。治療方式選擇應(yīng)該是從無創(chuàng)、微創(chuàng)到有創(chuàng)。而本組患者因其行為狀態(tài)良好，均給予無創(chuàng)保守治療。營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀改善逼尿肌局部血液供應(yīng)，暫時(shí)引流尿液，同時(shí)聯(lián)合使用α受體阻滯劑+膽堿醋酶抑制劑藥物等綜合治療近期效果明顯，遠(yuǎn)期效果仍需要進(jìn)一步觀察，但是作為一種無創(chuàng)治療手段，在臨床中仍有一定的應(yīng)用價(jià)值。

［1］ 吳階平，主編．吳階平泌尿外科學(xué)［M］．濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2006．

［2］ 周家杰，李金華，張先覺，等．逼尿肌收縮無力治療的藥物選擇和療效評(píng)價(jià)［J］．醫(yī)學(xué)新知雜志，2003，13(1):39．

［3］ 趙繼懋，張玉海，杜林棟．神經(jīng)原性膀胱逼尿肌超微結(jié)構(gòu)的變化［J］．中華泌尿外科雜志，2004，25(10):682-684．

［4］ 潘兆君，鄒自灝，鐘劍鋒，等．脊髓損傷性神經(jīng)原性膀胱逼尿肌受體改變研究［J］．廣州醫(yī)藥，2012，43(1):9-12．

［5］ 李 東，廖利民，胡 洋，等．應(yīng)用α受體阻斷劑治療神經(jīng)源性膀胱排空患者的療效和安全性［J］．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，31(19):1839-1842．

［6］ 那彥群，葉章群，孫穎浩，等．中國泌尿外科疾病診斷治療指南［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2014．