小劑量納洛酮聯合曲馬多用于婦科腹腔鏡術后鎮痛的臨床觀察

謝惠萍

廣西鹿寨縣婦幼保健院婦產科 545600

腹腔鏡手術具有創傷小、術中出血量少、術后并發癥少及恢復快等優勢，被臨床廣泛的使用［1］。近年來，隨著腹腔鏡手術病例的逐年增加及患者對術后疼痛小的要求提高，術后疼痛逐漸受到臨床醫生的重視。本研究采用聯合小劑量氯胺酮和曲馬多用于婦科腹腔鏡術后鎮痛，觀察聯合鎮痛的效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2011年6月－2012年6月于我院婦科行腹腔鏡手術治療的患者104例。病例納入標準：術前心肺功能正常，美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；無慢性疼痛史，無長期應用鎮痛鎮、靜藥物史。根據隨機數字表法分為曲馬多組和聯合組，各52例。曲馬多組年齡21～41（26.7±3.2）歲；體質量44～80（63.1±10.8）kg；腹腔鏡下子宮全切術9例，子宮肌瘤核除術20例，輸卵管切除術15例，卵巢瘤摘除術8例。聯合組年齡22～40（26.2±3.0）歲；體質量43～81（63.0±10.2）kg；腹腔鏡下子宮全切術7例，子宮肌瘤核除術21例，輸卵管切除術14例，卵巢瘤摘除術10例。兩組年齡、體質量及手術方式無明顯差異。

1.2 鎮痛方法 所有患者均于麻醉前30min肌注阿托品0.5mg，進入手術室后靜注芬太尼0.2mg、阿曲庫銨0.5mg／kg、丙泊酚2mg／kg，誘導氣管插管。術中吸氧、氧化亞氮，均為每分鐘吸入1.0～2.0L，同時吸入1%～2%安氟醚維持麻醉效果，必

要時可追加芬太尼和阿曲庫胺，劑量分別為2μg／kg、0.2mg／kg。維持呼氣末二氧化碳分壓在38～42mmHg。手術結束時靜注阿托品0.5mg、新斯的明1mg，待患者蘇醒，自主呼吸、吞咽、咳嗽反射恢復，生命體征穩定后拔除氣管導管。曲馬多組離室前靜注曲馬多100mg；聯合組離室前靜注曲馬多100mg，納洛酮0.4mg。

1.3 觀察指標 觀察兩組術后即刻（T0）、1h（T1h）、6h（T6h）和24h（T24h）的疼痛程度，平均動脈壓（MAP）、心率（HR）情況。同時觀察術后2h寒戰、術后24h惡心、嘔吐情況。疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）評價：最低分0分，提示無痛，最高分為10分，提示劇烈疼痛。

1.4 統計學方法 VAS、MAP、HR及惡心、嘔吐評分采用(±s）表示，不同時間點采用協方差分析，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗以α＝0.05為檢驗標準（P＜α為差異有統計學意義），軟件版本為SPSS19.0。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點VAS評分比較情況聯合組在T0、T1h、T6h時VAS評分明顯低于曲馬多組（P＜0.05），但T24h時聯合組與曲馬多組VAS評分無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時間點VAS評分比較情況（x±s）

2.2 兩組患者不同時間點MAP、HR變化情況兩組術前及術后T24hMAP、HR無明顯差異，聯合組術后T0、T1h、T6h時MAP、HR均明顯低于曲馬多組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2、表3。

表2 兩組患者不同時間點MAP比較情況（±s）

表2 兩組患者不同時間點MAP比較情況（±s）

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表3 兩組患者不同時間點HR比較情況（±s）

表3 兩組患者不同時間點HR比較情況（±s）

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2.3 兩組不良反應發生情況 術后24h，聯合組4例伴有惡心，3例伴有嘔吐癥狀，對癥處理后好轉，惡心、嘔吐發生率為13.5%（7／52）。曲馬多組10例惡心，8例嘔吐，惡心、嘔吐發生率為34.6%（18／52）。聯合組惡心、嘔吐發生率明顯低于曲馬多組。術后2h，聯合組寒戰發生率為3.8%（2／52），曲馬多組為25.0%（13／52），聯合組寒戰發生率明顯低于曲馬多組（P＜0.05）。

3 討論

眾多研究證實，約63%的腹腔鏡手術婦科患者術后存在膈肌及肩端疼痛，此類疼痛是影響患者不適的主要原因。另外腹腔鏡術后易發生惡心、嘔吐。目前，大多數患者于腹腔鏡術后應用鎮痛劑以緩解疼痛［2］。過去主要采用腹腔內給予局麻藥及甾體類抗炎藥緩解疼痛。曲馬多是近年來研究較多的術后鎮痛藥物，其極少發生臨床意義上的呼吸抑制，既能緩解疼痛，還能獲得較穩定的血流動力學。納洛酮是一種阿片受體特異性拮抗劑。研究報道，低劑量納洛酮可有效提高阿片受體激動劑如嗎啡等的鎮痛作用，還可明顯減少不良反應，包括耐受性及成痛性［3］。胡柳青等［4］研究將低劑量納洛酮聯合曲馬多應用開腹手術中，結果發現，納洛酮聯合曲馬多組患者的鎮痛效果明顯優于單純的曲馬多組。本研究結果亦顯示，聯合組術后T0、T1h、T6h時VAS評分明顯低于曲馬多組（P＜0.05），且MAP、HR均明顯低于曲馬多組（P＜0.05），說明曲馬多聯合低劑量納洛酮提高了鎮痛效果，且血流動力學較穩定，這一定程度促進了腹腔鏡手術患者術后恢復。

納洛酮可拮抗曲馬多與阿片受體結合的鎮痛通路，但不會影響5－羥色胺（5－HT）、去甲腎上腺素（NE）相關鎮痛通路。近期的研究表明，小劑量阿片受體拮抗藥能增強阿片受體激動藥的鎮痛效能，還可有效減少惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應［5］，但其確切機制尚不明了。Kitahara等［6］研究表明，小劑量納洛酮可減少鎮痛藥物的消耗量，且能獲得與原劑量相同的鎮痛效果；可顯著減少鎮痛藥物的不良反應［7］；大劑量納洛酮可能會降低鎮痛藥物的鎮痛效應，增加不良反應，由此推測，納洛酮可能是通過拮抗曲馬多與阿片受體的結合途徑而達到提高曲馬多的鎮痛效果和抑制其不良反應發生的目的，而且這種拮抗作用可能與納洛酮的劑量有關。小劑量納洛酮可特異性阻斷GS蛋白偶聯的興奮作用而產生鎮痛效果，減少曲馬多的使用量，故降低了不良反應的發生率［8］；可提高阿片受體表達，促進內源性阿片肽釋放，從而增加術后鎮痛效果［9］。曲馬多為部分激動藥，納洛酬是阿片受體拮抗藥，增加納洛酮劑量后，可優先結合阿片受體，因此降低了阿片受體和曲馬多的結合，使得鎮痛效果減弱。

總而言之，曲馬多聯合小劑量納洛酮可增強曲馬多的鎮痛效果，降低其消耗量，對血流動力學影響較輕，不良反應少，安全可靠，對患者術后恢復非常有利。因此，曲馬多聯合小劑量納洛酮對術后鎮痛效果安全、有效，是腹腔鏡術后鎮痛較好的方法。

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［4］ 胡柳青，宋蘇沛，王振恒，等.低劑量納洛酮對曲馬多鎮痛效應的影響〔J〕.世界臨床藥物，2010，31（3）：157－158.

［5］ 陳春，龔園，楊鵬，等.低劑量納洛酮對曲馬多鎮痛效應的影響〔J〕.四川醫學，2012，33（7）：1169－1171.

［6］ Kitahara M，Kojima K，HanadaM，et al.EffectivenessoforaItramadol hydrochloride for chronicnon－malignantpain〔J〕.Masui，2009，58（8）：971－975.

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［8］ 張一肖，何珂，陶偉榮，等.低劑量納洛酮對舒芬太尼鎮痛效應的影響〔J〕.世界臨床藥物，2010，31（6）：329－330.

［9］ 何珂，劉毅，么繼鋼，等.小劑量納洛酮對瑞芬太尼鎮痛效應的影響〔J〕.徐州醫學院學報，2008，28（10）：667－668.